ЗАЧЕМ И КАК автоматизировать лечебно-диагностический процесс

Выпуск 1 12 октября 2005 г. Откуда берутся врачебные ошибки? Почему при всей мощи медицинской науки медицинская практика так несовершенна? Как преодолеть такой разрыв? Эти вопросы занимали меня много лет. Результатом стали системы управления, которые в 80-е и 90-е годы были востребованы лечебными учреждениями 10 областных и краевых центров России. В 1997 году я написал книгу о лечебно-диагностическом процессе. Изложенное в ней, а затем осмысленное в последующие годы и будет содержанием рассылки. Те, кто знаком с книгой, может быть, тоже найдут здесь кое-что новое, особенно если мои рассуждения будут прерываться вопросами и откликами, элементами живой дискуссии. Надеюсь, они будут. А пока О ТОМ, ЧТО ТАКОЕ ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ ПРОЦЕСС Задача здравоохранения - превращать медицинские знания и материальные ресурсы в здоровье людей. Это превращение осуществляют лечащие врачи, их непосредственные руководители, организаторы здравоохранения и, разумеется, сами пациенты. Все они активны, наделены не только правами и обязанностями, но и собственной волей, своими целями, своим пониманием путей их достижения. Все они должны взаимодействовать, считаться друг с другом и с конкретными об­стоятельствами. Взаимодействие лиц, принимающих решения, совокупность их поступков в условиях реальных ограничений и препятствий образуют особую сферу, занимающую пограничное положение между организацией здравоохранения в общепринятом понимании термина, с одной стороны, и собственно диагностикой и лечением в их чистом виде - с другой. Сфера эта еще не стала объектом специального внимания исследователей и практиков. Между тем, она весьма примечательна. Именно здесь реализуются все достижения медицинской науки и техники, все финансовые средства, все приказы, распоряжения и инс­трукции. Они достигают пациента только через действия врача и под постоянным давлением на него как со стороны меняющейся ситуации в учреждении, так и со стороны самого пациента. Здесь же при решающей роли субъективных оценок множества людей формируются важнейшие сведения о здравоохранении: о частоте заболеваний, о числе больных, о структуре и тяжести болезней, о ре­зультатах использования медицинских сил и средств, о потребностях в ресурсах. Роль человеческого фактора в этой сфере огромна, все тут зависит от поведения действующих лиц, от их установок, все преломляется через их субъективное восприятие. А установки противоречивы заведомо. Пациент хочет вылечиться возможно более легким и быстрым способом и далеко не всегда готов поступаться ради здоровья другими своими интересами. Лечащий врач стремится сделать для своего пациента все возможное, даже если тот сопротивляется. Заведующий отделением должен позаботиться, чтобы отведенных ему ресурсов хватило и для других врачей. Главный врач обязан думать и о других отделениях, и о завтрашнем дне, и о показателях, которые ждут от него органы здравоохранения. Научный руководитель клинической больницы, а в обычном учреждении - наиболее квалифицированные и авторитетные врачи, лидеры настаивают на переменах, на использовании новых дос­тижений медицины, тогда как большинство врачей держится устоявших­ся методов, а главный врач - привычных расходов. Каждый из них по-своему прав, в позиции каждого есть рациональное зерно. Три функции, необходимые как нераздельное единство, - использование ресурсов, их распределение, движение в ногу с прогрессом - поделе­ны. Их естественная противоречивость (между потреблением и накоп­лением, между единичным и общим, между стабильностью и движением), которая должна бы служить пружиной развития, при отсутствии четких правил взаимодействия легко превращается в столкновения между но­сителями этих функций. И именно потому, что каждый из них стремится наилучшим образом выполнить свою миссию. Когда активное поведение осуществляется вне строгой и детальной системы правил (а сегодня такой системы не существует), лечащий врач может поступать, а может и не поступать в соответствии с медицинской литературой, инструкциями, советами старших по опыту и рангу. И то сказать, информация, которой он должен бы руководствоваться, исходит из разнообразных и не всегда обязательных источни­ков, она противоречива, допускает различные толкования, не вся доходит до врача, может забываться, устаревает. Не приспосабливать ее к своему разумению, не игнорировать ее время от времени просто невозможно. Врач при этом заранее уверен, что руководитель, автор монографии или статьи, составитель инструкции не могут учесть его конкретные обстоятельства, и это справедливо. В свою очередь, и руководитель учреждения может поступать, как ему заблагорассудится. Он пользуется теми же источниками информации. Регулярно регистрировать поступки врача, давать им объективную оценку он не в состоянии. Более того, он наперед знает, что его распоряжения будут забываться, искажаться или игнорироваться. В таких условиях оба главных действующих лица должны перестраховываться. Врач на всякий случай делает лишние назначения, истощающие ресурсы учреждения. Руководитель изобретает способы контроля, комиссии, проверки, которые чаще всего тоже подталкивают врача к избыточности действий. Оба исходят уже не из научно обоснованных потребностей пациента и возможностей больницы, а из чувства недоверия, из стремления защититься друг от друга, из интуиции, опасений, настроения. Не точная информация, не четкие правила ее использования, не строгий регламент, а стихия чувств, борьба характеров, состязание авторитетов - вот та атмосфера, в которой врач и руководитель вынуждены использовать свои знания и принимать ответственные решения, та среда, в которой протекает лечебно-диаг­ностический процесс.