автоматизировать лечебно-диагностический процесс
|
Выпуск 10. 14 декабря 2004 г.
Ответ на реплики
Благодарю за полезные и доброжелательные замечания Михаила Прокошина (о ссылках на свои программы) и Сергея Шубина (о роли медсестры). Они сказались уже на этом выпуске и будут мною учитываться в дальнейшем. «Слишком много в одной рассылке, - написала мне самая взыскательная читательница, дочь. – «Не всякий дочитает до конца». Наверное, это справедливо. Но не хочется рвать тему, и вот этот выпуск получился ещё больше. Что делать? Попробую основные темы отобразить в виде гипрессылок. Выбирайте, читатель, и знакомьтесь только с тем, что вам интересно. Хоть с конца, хоть с середины.
За счёт чего выигрывается время. Ориентировка и навигация. Ввод цифр и букв. Шаблоны. Ввод дат. Роль справочников. Открытие справочников. Поиск в справочнике. Краткая картина ввода. Три способа вывода информации. Полная история болезни. Вторичные документы. О роли медсестры. Зарисовки с натуры.
Рассуждение девятое
КАК ЭЛЕКТРОННАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ СБЕРЕГАЕТ ВРЕМЯ ВРАЧЕЙ
Как всё успеть? Как с толком тратить время – единственный не возобновляемый ресурс? Не обернутся ли новшества потерями этого ресурса? Такова постоянная и законная тревога врачей. Чтобы электронная история болезни приводила к лучшему использованию времени, должны постараться трое: разработчик, главный врач и лечащий врач. Первый должен поставить все возможности программирования на службу врачебному делу, второй – ввести электронную историю как единственный документ, который ведёт врач и из которого без участия врача формируются любые вторичные документы. Наконец, лечащий врач должен отказаться от старых привычек и приобрести новые. Предположим, что так оно и есть. Разработчик не рвётся в облака, руководитель не пятится назад, а врач не тянет в старую, привычную воду. За счёт чего получится выигрыш времени?
Необходимые оговорки
Описывая в этой рассылке должное, излагая возможности автоматизации, я не теоретизирую вообще, а опираюсь на опыт. Под ним понимается и создание программ, и участие в их эксплуатации во многих медицинских учреждениях, и наблюдение за работой этих учреждений на протяжении ряда лет. Следовательно, это опыт не только мой личный, но и множества врачей. Мне, кроме разработки, принадлежит лишь обобщение, осмысление и изложение этого коллективного опыта. Естественно, что, говоря о должном, я ссылаюсь на свои программы, а, значит, могу получить упрёк в саморекламе. Слово неприятное, но что такое вообще публичное выступление, если не обнародование своих мыслей и своих дел? Так что бог с ними, с такими упрёками. А вот на окончательную истину не претендую. Можно иначе и лучше – пожалуйста. Нельзя меньше и хуже. Моя задача – показать заинтересованным людям то, что уже получено и проверено. Именно поэтому вверху – адрес сайта, где желающие могут увидеть точное отображение описываемых здесь систем, узнать кое-что об их внедрении и эксплуатации и получить демо-версии, чтобы проверить справедливость высказываемых здесь утверждений.
За счёт чего выигрывается время
Выигрыш получается несколькими путями. 1) Врачу не надо составлять ни одного вторичного документа: ни справок, ни направлений, ни листа назначений, ни выписки из истории, ни подсчёта принятых препаратов, ни списков, ни отчётов, ни экстренных извещений, ничего. 2) Полная история болезни выдаётся всегда в стереотипном виде, информация в ней располагается в одном и том же порядке, она абсолютно читабельна, в ней легко и быстро ориентируется не только сам врач, но и руководитель, и консультант, и контролёр, и медстатистик. Она доступна им всем – значит, они могут получать необходимые сведения, не трогая врача. 3) Все сведения о тяжело больных, сложных больных, о нагрузке, о тех или иных нехватках и задержках передаются руководителям без участия врача. Он не тратит ни времени, ни эмоций на то, чтобы довести до старших свои проблемы. 4) Руководители могут зафиксировать свои рекомендации в истории болезни, они будут на виду у врача, соответственно не надо тратить времени на напоминания и недоразумения. 5) Есть и ещё механизмы экономии времени – быстрая ориентировка в медицинских справочниках, встроенных в программу, автоматические расчёты (например, сравнение массы тела с должной, оценка рисков) и проч. 6) Наконец, средства ввода данных в историю болезни. Парадоксальным образом именно в них, в самой работе с компьютером часто стараются найти не выигрыш, а потери. В том-то и дело, что в правильно сделанной программе экономия времени как раз со ввода и начинается. И достигается она отнюдь не за счёт обеднения информации и не за счёт перекладывания работы с компьютером на медсестру – подобные варианты предлагают, но, на мой взгляд, они недопустимы. Конечно, программист должен основательно поработать над вводом. И не рассчитывать на хорошую постановку задачи со стороны врача. Дело в том, что врач – абсолютно нетребовательный пользователь. Он покорно принимает всё, что дают. Помимо психологии здесь играет роль неосведомлённость о возможностях программиста. «А нельзя ли…?», - робко спрашивает главный врач областной больницы о пустячном сервисе, обеспечить который – дело одного вечера. Ответ тут один: можно всё. Надо только сказать, что пользователю требуется. Но не говорят. Недоделки программиста принимаются как должное, их терпят. А иной программист работает по принципу «дитя не плачет – мать не разумеет». Не заплачет дитя. Мучаться будет, плакать нет. Тем важнее, чтобы строже всех к программе отнёсся сам разработчик. Он должен влезть в шкуру врача и сам сформулировать требования к программе с позиций неподготовленного пользователя, сам сделать так, чтобы врач без специального обучения увидел в автоматизации не новую диковинную функцию вдобавок к его нелёгкой жизни, не что-то дополнительное, а просто хороший инструмент для повседневной работы. Самое первое и самое главное для этого – максимальная рационализация ввода данных. Посмотрим, что тут должен получить врач, какими приёмами должен воспользоваться программист.
|
|||
|
Как [электронная] история болезни помогает врачу вводить информацию
Я специально взял слово «электронная» в скобки. Пора договориться, что никакой другой истории нет. На бумаге есть только распечатки из компьютера. Исключим лишнее слово из употребления. Когда история только заводится, в ней заполняются и паспортная часть, и социально-бытовые характеристики. Потом они не меняются или меняются очень редко. С собственно медицинской информацией, разнообразной и обширной, врач имеет дело постоянно. Пойдём за ним следом, но сначала одна просьба. Попробуйте описать, как вы получаете и читаете эту рассылку, какие экраны сменяют друг друга, что надо щёлкнуть, какой кнопкой, какую клавишу нажимать, что за этим последует. Описание выйдет непомерно длинным, нудным и у неподготовленного человека создаст впечатление громоздкости. Это – ложное впечатление, рассказать – не показать. Когда вы будете читать моё описание, не поддавайтесь ложному впечатлению. Для лучшего восприятия приведу снова макет первого экрана истории болезни, который уже демонстрировался в прошлом выпуске. Кстати, если вы его читали, обратите внимание: сегодня этот экран уже знаком, не пугает, вы уже в нём не заблудитесь. Так бывает и с тем, кто осваивает реальную историю, – со второго-третьего раза страхи проходят. |
|||
|
Ф. Имя Отч. Пол Дата рожд. Ул. Д. кв. тел. плановый первичный городской местный работает Направившее учреждение Давность болезни при поступлении Диагноз направившего учреждения Принят в час. мин. Фонд медицинского страхования Врач приёмного покоя Страховой полис серия № Палата Учреждение убытия Дата выписки Родственники: Дополнения |
|||
|
ДИАГНОЗЫ ФАКТОРЫ РИСКА Ухудшение в ходе лечения ОСЛОЖНЕНИЯ ЛАБОРАТОРНЫЙ КОНТРОЛЬ ВВОД результ. лабор. исслед. КОНСУЛЬТАЦИИ. ВТЭК. ВКК. Т ЕРАПИЯ. РЕЦЕПТЫ. ОПЕРАЦИИ И ПРОЦЕДУРЫ АКУШЕРСКИЙ АНАМНЕЗ БЕРЕМЕННОСТЬ |
Анамнез. Течение болезни. Заключения.Рекомендации Лист лечебн. назначений . Действующие назначения. Лаб. и рентген-контроль ЛИСТ АНАЛИЗОВ Важнейшие лабор. данные ПОЛНАЯ история болезни Выписка из ист. болезни ТЕКУЩИЙ ЭТАП ДНЕВНИКИ |
ЛЕЧАЩИЕ ВРАЧИ Клинический минимум Задачи госпитализации КОНТРОЛЬНЫЙ СРОК Клин.разбор.К санаторию БОЛЬНИЧНЫЙ ЛИСТ Переводы внутри б-цы ИСХОД ЛЕЧЕНИЯ УБЫТИЕ из больницы Алгоритм действ.врача |
Замечания предыд. этапу Замечания врачу Замечания медсестре Задержка консультации Отсутствие медикамента Прочие орг. трудности Внутриболнич. инфекция Занос инфекции Социальная дезадаптация Печать экстр. Извещений ДОПОЛНИТ. процедуры |
|
Бытовые условия Образование Профессия Инвалидность Особые контингенты |
Неработающий Учащийся Место работы Профвредности |
||
|
Настоящий вид этого экрана представлен на сайте www.kirov.ru/~vmtavr (Содержание – Иллюстрации – Первый экран истории болезни).
Тем не менее, экран нагружен, поле зрения занято предельно. Это необходимо. Первое условие быстрого и эффективного ввода – хорошая ориентировка в разделах информации. Сразу, с первого экрана, который сам напоминает врачу, что можно делать, что надо сделать, о чём не забыть. С другой стороны, здесь не должно быть ничего лишнего – всё знакомое и понятное, никаких специальных рамок и боксов, никаких украшений, никаких английских слов, никакого информационного шума. На этот экран врач попадает сразу, как только в списке больных выберет щелчком или клавишей ENTER нужную фамилию. Точно так, всегда так – щелчком или ENTER – он попадает в следующее окно, на следующий экран, который будет фокусировать его внимание уже только на выбранном предмете, убирая всё лишнее для данного момента. Кроме этого предмета, кроме того, что имеет к нему отношение, здесь уместны лишь подсказки, скромные напоминания о способе работы для начинающих. Одно из таких напоминаний гласит, что шаг обратно делается с помощью клавиши ESC или щелчка в верхнем правом углу. Собственно, к этому сводится вся навигация: ENTER – вперёд, ESC – назад. Или щелчки мышью.. Я так подробно говорю о простых вещах потому, что история болезни должна быть рассчитана на множество людей, вообще не знакомых с компьютером. Работа с нею должна быть предельно простой, операции стереотипны, интуитивно понятны. Возможные случаи растерянности, непонимания должны быть заранее подстрахованы подсказками. Пользователь должен быстро усвоить, что в каждом экране есть всё, что нужно в данный момент, надо только посмотреть и прочесть. Ему надо усвоить одно-единственное правило: «Читай по-русски». О требованиях к экранам и к перемещениям между ними сказано. Дальше надо позаботиться о технике самого ввода. По технике ввода всю информацию можно разделить на 6 групп. Для каждой из них разработчик должен предусмотреть помощь врачу средствами программирования. 1) Ввод цифр в числовые поля прост. Пользование цифровой частью клавиатуры не представляет трудностей ни для кого. От разработчика здесь требуется лишь пара ухищрений: программный запрет на недопустимые символы и недопустимые значения. Не может сегодняшний пациент родиться 200 лет назад, не может дата регистрируемого факта быть больше сегодняшней даты и т.п. Дружественный интерфейс должен отвергать такие значения и показывать врачу его ошибку. 2) Буквы - иное дело. Помимо того, что новичку их труднее находить, возникает проблема смены кириллицы латиницей и обратно. Частично это преодолевается простым программистским приёмом. В русской программе фамилия пациента всегда – кириллица. Первый символ кода диагноза по МКБ-10 – всегда латинская буква. Во всех аналогичных случаях программа должна это «понимать» и вводить в историю тот символ, который действительно нужен, вне зависимости от установленной раскладки в момент нажатия клавиши. Принятый в Windows способ переключения с кириллицы на латиницу (двумя клавишами) – не лучший, особенно для начинающих. Могу смело рекомендовать вместо этого переключение одной клавишей с помощью утилиты Punto Switcher (http://www.punto.ru/switcher). Например, правый Shift - кириллица, левый – латиница, правый Ctrl – переключатель. Эта полезная утилита позволяет ещё весьма удобно использовать функцию автозамены для ввода слов и целых текстов. Вообще же, пользование буквенной клавиатурой разработчик должен максимально сократить. Это удаётся на добрых 90 процентов. Обычный ввод слов и фраз можно оставить только для фамилии, имени и отчества пациента, а также для строки комментария к диагнозу. Вот, пожалуй, и всё. Остальное сделают за врача шаблоны и справочники. 3) Бинарная информация (по принципу «да/нет») не должна вводиться с буквенной клавиатуры. В парах «мужчина – женщина», «работает – не работает», «городской – сельский» и т.п. первый вариант должен быть в истории изначально, а смена производится нажатием клавиши ПРОБЕЛ. 4) Шаблоны текстов. Средства текстового редактора. Слово «шаблон» вовсе не означает ни трафаретного описания, ни шаблонного ведения больного. И без автоматизации врач всегда пользуется своими стереотипами, которых у него совсем не много – 2-3 для анамнеза и статуса, столько же для дневников. В истории болезни можно и нужно иметь в несколько раз больше. Автоматизация это легко обеспечивает. Эти дифференцированные варианты описания, предложенные хорошими специалистами на разные случаи жизни, - скорее не шаблоны, а лекала, с помощью которых легко обрисовать конкретную картину. Они не только облегчают описание – они напоминают врачу, что именно надо выяснить, выспросить, обследовать. Они – элемент программирования действий врача. Именно этим, вложенными в них мыслями опытных врачей шаблоны отличаются от предложений описывать больного, вводя текст по слову. Например, сначала ввести слово «Кожа», а потом к нему подобрать определение из списка «сухая, влажная, розовая, бледна желтушная…». Такие приёмы напоминают мне учёных, которых видел Гулливер, попавший в Лапуту. Те изобрели машину со всеми на свете словами, машина их перемешивала, а писцы записывали возникающие сочетания. Так мудрецы пытались написать все прошлые и будущие книги. Перечень шаблонов предлагается тогда, когда врач входит в разделы «Анамнез», «Дневники», «Рекомендации» или «Операции». Выбранный шаблон щелчком вводится в историю и здесь редактируется. На этом этапе врачу предоставляются основные средства текстового редактора, включая манипуляции с блоками. Шаблоны должны быть составлены так, чтобы требовалась лишь минимальная правка: ввод конкретных данных (например, цифры артериального давления и пульса), стирание лишних вариантов и т.п. Надо заранее позаботиться, чтобы текст не требовал правки падежных и родовых окончаний, а места, где обязательно нужно выбрать один вариант из нескольких, бросались в глаза. Разумеется, при вводе шаблона текст должен автоматически сопровождаться сегодняшней датой и фамилией работающего врача. Особо следует сказать о дневниках. Вчерашний дневник (сделанный из шаблона) можно использовать для дневника сегодняшнего. Достаточно взять его в блок и скопировать под сегодняшней датой, а потом внести только ту правку, которая отражает динамику за прошедшее время. Опыт показывает, что не так-то просто отучить врачей от теперь уже ненужных записей. Приходится повторно объяснять, что то, что вводится в другие, формализованные разделы истории, не надо писать ни в анамнезе, ни в дневниках, ни в протоколах операций. Не нужны в «Анамнезе и статусе» ни фамилия больного, ни само слово «больной», ни диагноз, ни «План», ни ссылки на анализы. Фамилия уже есть, для диагнозов предназначено специальное место, план обследования и лечения вытекает из сделанных назначений. Всё это отразится в основном выходном документе – «Полной истории болезни», так что незачем тратиться на повторы, да ещё с буквенной клавиатуры. Подчеркну, в чём вред таких записей. Они не только отнимают время, но и создают у врача ложное ощущение сделанной работы. Теперь вводить то же самое в специально предназначенные разделы вроде и не нужно – «Я ведь уже всё записал!». Надо терпеливо разъяснять, что только из этих специальных разделов берутся данные для помещения на нужном месте в распечатке истории, для автоматических сигналов самому врачу, медсестре, лаборантам, руководителям, медстатистику, для сводок и отчётов. В оборот идёт только формализованная информация, а привычные произвольные описания – это лишь дополнение, рисунок, отображение индивидуальных черт, важных для полноты представления о пациенте, но прямой связи с принятием решений не имеющих. Для всего, что имеет такую связь, есть формализованные поля. Даже когда это объяснишь, нередко информацию вводят и туда, и сюда, совсем уж напрасно расходуя время и создавая условия для разночтений. Это мы только говорим, что писанина замучила. От неё, бывает, за уши не оттянешь. 5) Ввод дат вообще-то не сложен, но требуется очень часто. Постановка и отмена диагноза, назначение и отмена лекарства, назначение и получение консультаций и анализов, операция, смена лечащего врача, - всё привязано к датам. Поэтому рационализация здесь уместна. В моих программах она состоит в следующем. При входе в поля, где фиксируется врачебное назначение или заключение, автоматически устанавливается сегодняшняя дата. Её можно исправить на другую обычным образом, а можно и всего двумя щелчками мыши: первый щелчок откроет контейнер дат, прилегающих к сегодняшней с обеих сторон, вторым щелчком избранная дата вводится в историю болезни. В любое поле сегодняшнюю дату можно вставить клавишей «+» или щелчком по соответствующей подсказке. Удалить ошибочно введенную дату можно клавишей «-» или таким же щелчком. Удаление даты означает автоматическое удаление строки с её содержимым – диагнозом, операцией, тем или иным врачебным назначением. Всё это позволяет почти совсем не пользоваться для дат цифровой клавиатурой. 6) Ввод с помощью справочников. Это основной способ. Девять десятых всех сведений можно ввести именно с его помощью, были бы справочники. А они должны быть на всё, о существовании чего известно заранее: на факторы риска и виды анализов, на консультации и их цели, на диагнозы и операции, на лекарства, их дозы, частоту их приёма, на диеты, физиопроцедуры, фонды медицинского страхования, фамилии врачей больницы и т.д. Справочники нужны и для ввода, и для последующей обработки данных, к их видам и особенностям использования, к правилам их составления и поддержки ещё придётся возвращаться. Пока же посмотрим на них только как на средство ввода. На вводе справочник нужен для того, чтобы не только посмотреть, но и щелчком ввести нужный текст в историю болезни. Вводится, разумеется, не текст, а код соответствующей строки, но на экран и на печать будет выведен именно текст, всё благодаря тому же справочнику. Пользование справочниками избавляет историю от разночтений и ошибок, резко повышая культуру медицинских документов. Ошибка теперь может зависеть только от составителя, причём она проявится сразу во многих местах и потому будет быстро исправлена. Главное же достоинство справочника – быстрота ввода. Чтобы оно было реализовано, необходимо предлагать врачу справочник в упорядоченном виде и снабжать его удобными средствами поиска. Большая часть справочников упорядочивается по алфавиту. Однако, этот принцип не подходит ни к диагнозам МКБ-10, ни к операциям, ни к лабораторным анализам, ни к перечню шаблонов. Здесь приходится располагать материал по содержанию: по областям тела, по видам лабораторий, по медицинским специальностям. Соответственно, меняются и средства поиска нужной строчки. Рассмотрим эти средства специально.
Как открывать справочник
Начнём с открытия справочника. В разных ситуациях оно организовывается по-разному. Автоматическое открытие. Когда врач собирается выбрать историю болезни, ему сразу, без его просьб предлагается справочник врачей больницы, чтобы он выбрал себя, представился. Теперь в историю болезни будет вноситься его код. Тот же справочник трижды автоматически предлагается, когда регистрируют хирургическое вмешательство: для ввода фамилий хирурга, ассистента и анестезиолога (а при некоторых операциях – даже четвёртый раз, для перфузиолога). В большинстве же случаев справочник открывается по желанию врача. Открытие по первым буквам. Когда справочник упорядочен по алфавиту, для быстрого попадания в нужную зону обширного справочника сначала предлагается ввести первые 2-4 буквы искомого наименования, а потом нажать ENTER. Открытие через указатель (оглавление). Есть обширные справочники, которые надо упорядочивать по содержанию, по разделам. Таковы «Диагнозы», «Операции», «Лабораторные и рентген-исследования», таков и справочник средств лечения (его, впрочем, и по алфавиту надо упорядочивать тоже). Когда нужны такие справочники, врачу сначала предлагается оглавление - перечень разделов (группы диагнозов, анатомические области, разделы терапии, наименования лабораторий). Открытие по пробелу. В большинстве случаев, врач может открыть справочник нажатием клавиши ПРОБЕЛ. Выход из справочников должен быть стереотипным: выход с выбором информации – ENTER или щелчок, выход без выбора – ESC. Выход без выбора в большинстве случаев означает, что, если в соответствующем месте истории болезни была информация, она удаляется. Ничего этого врач не должен запоминать – способ открытия должен быть ясен по содержанию экрана. Это должен знать и сделать программист.
Как искать информацию в справочниках
Все справочники снабжаются стандартными средствами поиска – полосой прокрутки и передвижением с помощью клавиш курсора, включая PgUp/PgDn, Home, End, а также сочетание двух последних клавиш с нажатием Ctrl. В справочниках, упорядоченных по алфавиту (фамилии врачей, фамилии больных), передвижение возможно последовательным набором букв, начинающих наименование. Каждая очередная буква перемещает курсор по направлению к цели. Обычно достаточно набрать не больше 3-4 букв. Поиск диагноза или операции может осуществляться разными способами. О поисках с помощью указателя (оглавления) уже было сказано. Поиск по коду. Если для часто используемого признака врач помнит код, он может набрать его и сразу ввести нужный диагноз или операцию, минуя открытие справочника. Если код будет набран частично, справочник автоматически откроется в соответствующей области. Коды, однако, никто помнить не обязан, поэтому для поиска диагнозов, операций, осложнений и лабораторных анализов используется поиск по слову. Клавишей F8 открывается окошко, куда можно ввести слово, входящее в искомое наименование, или комбинацию слов. После этого предлагаются все строки справочника с этим словом, и нужная строка вводится в историю болезни нажатием ENTER. Ввод средств лечения из справочника можно осуществлять двумя способами. Один – с помощью набора букв русского наименования медикамента. Двух-трёх букв достаточно, чтобы сразу попасть на необходимый препарат или рядом ним. Второй способ - через указатель (оглавление). Им удобно вводить диету, лечебный режим, физиотерапевтические процедуры. Этот же способ хорош, когда нужно перебрать препараты определённой группы (например, гепатопротекторы, цефалоспорины, диуретики и т.п). Справочник медикаментов имеет ещё две особенности. При движении по нему всегда высвечивается название фармакологической группы, к которой относится препарат, а для большинства средств внизу экрана появляются краткие комментарии о показаниях, противопоказаниях и дозировке. Вторая особенность – сопряжение со справочником «Сигнатура». При выборе препарата этот последний справочник предлагает врачу все варианты уместных для него назначений. Например, при таблетках – «По 1 таблетке 3 раз а в день», «по 2 таблетки 2 раза в день» и т.п. Выбранный вариант вводится в историю болезни. Заметьте, что при этом создаются условия для точного подсчёта принятых препаратов. Из сказанного ясно, что оснащение справочниками – это вовсе не подключение к программе уже готового справочника Видаль или МКБ-10, что, к сожалению, практикуется в некоторых разработках.
|
|
|
Общая картина ввода
Лёгкость использования и внешняя простота достигаются лишь тогда, когда за ними - тщательно разработанные механизмы. Подробное описание этих механизмов может создавать ложное впечатление сложности в работе. Поэтому имеет смысл описать саму работу ещё раз, а о механизмах не думать. Вот заполнение истории болезни глазами пользователя, а не разработчика. Паспортная часть. Фамилия, имя, отчество, дата рождения пациента, время поступления – с клавиатуры. «Мужчина – местный – городской – работает» - или уже написано, или нажатием ПРОБЕЛА заменить на противоположное значение. Всё прочее – улица, давность болезни, направившее учреждение, врач приёмного покоя, страховая организация – через справочники. Щелчок – справочник открылся, ещё щелчок – выбранный текст помещён в историю. Номер дома, квартиры и полиса – с клавиатуры. Анамнез, статус. Щелчок – вход в текстовое поле. Щелчок – перечень шаблонов. Щелчок – нужный шаблон введен в историю. Теперь стереть лишнее и вставить конкретные цифры (пульс, давление, даты и т.п.). Всё остальное – диагнозы, факторы риска, диагностические и лечебные назначения, лечащий врач, контрольный срок, социально-бытовые характеристики – только через справочники. В каждом случае открывается поле ввода, состоящее из даты начала, даты окончания (отмены) и текстовой строки. Дата начала (сегодняшняя) уже поставлена, дата окончания – дело будущего. Щелчок – открылся справочник, ещё щелчок – выбранный текст вставлен в текстовую строку. Важно, что обследование и лечение может вводиться не по одному элементу, а сразу комплексом. Для этого заведующий отделением должен заранее такие комплексы составить. Когда мы доберёмся до управления отделением, об этой функции будет рассказано подробно. А пока заметим, что одним нажатием клавиши можно назначить все первоначальные анализы и консультации, а ещё одним – всё первоначальное лечение. Чтобы завести историю болезни в стационаре, врач тратит 7-10 минут, а если паспортная часть заполняется в программе «Приёмный покой», то на треть меньше. На дальнейшие записи, назначения и их отмену тратится совсем немного, тем более, что есть ещё средства, позволяющие быстро подряд делать однотипные процедуры с несколькими историями болезни: написать все сегодняшние дневники, отметить все сегодняшние консультации и т.п. |
|
|
Как история болезни помогает врачу получать информацию
Введенная в историю болезни информация доступна всем, для разных целей, для любых запросов. Она однотипно и рационально упорядочена, снабжена датой выдачи и сведениями об учреждении, - об этом врачу не нужно заботиться. Получение этой информации – это всегда выигрыш времени в сравнении с рукописной историей, оставленной в прошлом. Каждый выходной документ может быть выведен тремя способами: на экран, на принтер и в файл. В файле документ можно дополнительно редактировать, дополнять. А потом печатать. Так как после просмотра на экране у врача может появиться желание распечатать документ или записать его в файл, то такие возможности должны предлагаться тут же. Основные выходные документы. Для полного и быстрого ознакомления со всем, что сделано и делается, служит «Полная история болезни». Другой вариант - «Выписка из истории болезни» - отличается только тем, что в него не включаются организационные моменты: сведения об организационных трудностях, замечания врачу, автоматические напоминания об огрехах. В полной истории всё это выводится: и для самоконтроля врачу, и для контроля руководителю, и для понимания особенностей момента, когда приходится анализировать причины ошибок и задержек. «Выписка», которую посылают другим врачам или дают на руки пациентам, не всегда должна содержать всю информацию о диагнозах. В одних случаях диагноз не принято доводить до сведения пациента, в других просто нужно указать только основное заболевание (например, при оформлении инвалидности). Поэтому в момент вывода программа спрашивает, как выводить каждый диагноз: полностью, только в виде кода МКБ или не выводить вовсе. Сходным образом включается в выписку и информация об осложнениях. Так документ модифицируется на ходу. Эту модификацию можно продолжить. По желанию врача одновременно с «Полной историей» или «Выпиской» могут выдаваться дневники, лист лабораторных анализов, протоколы операций, статкарта. Каждый из этих компонентов можно вывести и сам по себе. Отдельно выводятся также «Анамнез и статус» и «Рекомендации и заключения». Когда больной выписывается из стационара, выписка автоматически дополняется подсчётом принятых медикаментов. Таким образом, каждому, кто хочет и вправе ознакомиться с положением дел, предоставлена полная свобода. Для каждой цели можно выбрать подходящее сочетание элементов главного медицинского документа. Потому-то и нет необходимости заглядывать отдельно в разделы «Диагнозы», «Лабораторный контроль» или «Терапия». Это имеет смысл лишь тогда, когда надо что-то добавить или отменить. Кстати, вот ещё одна услуга. Когда врач объявляет о переводе больного в другое отделение или о выписке из больницы, только что упомянутые экраны открываются автоматически. Это сделано для того, чтобы перед передачей дел в другие руки врач не забыл сделать последние пометки и поправки. Вторичные документы. Без всяких новых усилий выдаётся ряд других выходных документов: направление на экспертные комиссии, на консультации, в лаборатории и кабинеты, рецепты для аптеки, экстренные извещения для СЭС, тубдиспансера и онкодиспансера, подсчёт принятых медикаментов, выполненных консультаций и анализов. Так же выдаются и подключённые к истории графические файлы – рентгенограммы, УЗИ, ЭКГ и проч. Для медсестры стационара выдаются список диагностических назначений врача и лист лечебных назначений. Последний сформирован так, чтобы в нём можно было отмечать выполнение назначений и их отмену, - в нём есть графы с уже проставленными датами на 7-10 дней вперёд. Для отделения реанимации назначения можно вывести в виде суточного плана-графика, в котором предусмотрены почасовые отметки о выполнении, а также ведение почасового графика наблюдения (температура, пульс, АД, дыхание, водный баланс) Для всего этого врач уже всё приготовил, никакого нового ввода уже не требуется (исключение – рецепт). На всё тратятся считанные секунды. И всё это не обязательно должен выводить сам врач. Ему достаточно подписать документ, печатать его может любой помощник. Вот где возрастает роль медсестры. О новизне в роли медицинской сестры.. Впрочем, главная роль сестры опять не в том, чтобы непременно освободить врача теперь уже от вывода информации (о помощи на вводе я уже ядовито отзывался в прошлый раз). Конечно, на приёме в поликлинике сестра выведет на экран историю болезни очередного пациента, пока врач моет руки, и даже отметит сегодняшней датой саму явку. Конечно, она распечатает направления, рецепты, памятки. Конечно, в стационаре медсестра может сама распечатать листы назначений и попросить врачей их подписать. Но прежде всего она пользуется теми выходными документами, которые нужны ей самой. Кроме листов назначений, это порционное требование для пищеблока, списки с номерами диет, списки на лабораторные анализы, форма 7 ежедневного учёта в стационаре, план работы медсестры участка на дому и проч. Сестра легко обнаруживает в этих документах, что врач не отменил того, что уже пора отменить, не отметил получение анализа и консультации, забыл назначить диету, а то и вообще не завёл ещё историю болезни на вновь поступившего. В таких случаях она непременно обратит на это внимание врача или заведующего отделением, и информация будет тут же исправлена. В условиях автоматизации медсестра – первый участник обмена информации о больном, участник заинтересованный и требовательный. С этого начинается шлифовка информации, пущенной врачом в оборот, забота о её полноте, своевременности и достоверности. Всё это – и особенности работы медсестёр, и обеспечение качества данных – отдельные темы. До них надо ещё кое-что обсудить применительно к врачу. В конце концов, экономия времени – важная, но не единственная задача автоматизации. Компьютер – инструмент умный, он должен быть использован для усиления ума, как рентген, УЗИ и микроскоп – в подмогу зрению, а фонокардиограф – чтобы услышать неслышимое. Компьютер должен делать то, для чего он прежде всего придуман, - усиливать интеллектуальную работу врача, брать на себя часть интеллектуальных функций. К этому и приступим в следующий раз.
|
|
|
Зарисовки с натуры
Этюд двадцать первый. «УвТовТав» - Почему врачи сопротивляются автоматизации? - Боятся. - Чего же? - Что написанное ими можно будет прочесть. Все выходные документы действительно легко читать. И не только потому, что исчезает всегдашняя проблема врачебного почерка. Повышается общая культура текста. Он - последовательный и толковый, в нём нет досадных пробелов и несуразиц. Его грамотность обеспечена заранее составленными и выверенными шаблонами и справочниками, так что выходные документы почти не грешат ни орфографическими ошибками, ни вульгаризмами. В них почти нет сокращённых слов. Ох, уж эти аббревиатуры и сокращения: б-й, б-нь, б-ца, п-ка, вр., м/с, л/у (лимфатические узлы), м.пуз и т.д. и т.п. Они всегда меня то раздражали, то смешили. Как-то на лекции я получил записку с таким обращением: «УвТовТав!». Это было похоже на с детства любимое имя Рики-Тики-Тави, так что я взял его на вооружение. Для истории болезни стиль УвТовТав, конечно, не годится. Когда-то очень давно я довольно зло подшутил над своим ординатором. - Послушайте, Исаак Борисович, Ваши сокращения в историях совсем уж нетерпимы, - сказал я в ординаторской. - А что? – робко спросил Изя, хороший врач и добрый товарищ, которого мы все любили. - Вы написали, что больной «жалуется на боли в ж-е». Это где? В животе, в желудке или всё-таки…? - Неужели! У кого? В какой истории? - Вот уж не помню. С трудом сдерживаясь, мы выметались из ординаторской, а бедный Изя судорожно листал свои истории болезни в поисках несуществующей записи. Но с тех пор сокращений у него стало намного меньше. При автоматизации так уже не позабавишься. Стиль УвТовТав здесь преодолён. Меня всё же попросили расшифровать «УвТовТав» - это, конечно, «Уважаемый товарищ Тавровский» |
