|
ЗАЧЕМ И КАК |
|
Выпуск 105 9 января 2007 г. Советы непрофессионала
СОЗДАВАЙТЕ НЕ МАКЕТ, А ИМИТАЦИОННУЮ МОДЕЛЬ Говоря об имитационном моделировании, я имею в виду, что компьютерная программа должна учитывать все особенности врачебной работы, все фактически существующие детали. Нужна не просто оболочка, которую наполняют сведениями, - необходима действующая модель, активно организующая информационный процесс. Программа должна вбирать в себя алгоритмы этого процесса. Вот только врач, рассказывая о себе, не придаёт значения "мелочам". Разработчик же, не зная о них, не упорствует в расспросах. А надо, очень надо расспрашивать, сортировать. Отметать лишнее, нерациональное. Додумывать обрывающиеся логические схемы. Без этого автоматизируется лишь то, что на поверхности. Удобное хранилище данных получится, но не более. Система не приобретёт активности, действенности. Поясню это одним примером. Возьмём, казалось бы, нехитрую задачу: врач стационара назначает консультацию другого врача. Что здесь автоматизировать? Сначала, понятно, надо внести назначение в историю болезни: в разделе "Консультации" указать специальность искомого консультанта и дату назначения. Но не вписывать же это с клавиатуры! Значит, надо составить исчерпывающий справочник консультантов, а потом каждый раз предлагать его для выбора одним щелчком. Уже тут надо учесть нюансы. Во-первых, руководителей тоже приглашают на консультации: это и заведующий отделением, и профессор либо доцент, который опекает клинику, и заместитель главного врача, и сам главный врач. Во-вторых, не забыть бы, что сегодня мало одного ЛОР-врача - есть и фониатр, и аудиолог, недостаточно помнить о кардиологе - появились аритмолог, ангиолог, ангиохирург, кардиохирург, ревматолог. И вертебролог, комбустиолог, токсиколог, психотерапевт, психолог. И комиссии - КЭК (контрольно-экспертная комиссия) и МСЭ (медико-социальная экспертиза). А ещё в качестве консультантов могут потребоваться юрист, социальный работник... Всего в моём справочнике оказалось 94 строки. Все нужны. Что же за модель будет, если в ней не хватит деталей? Или если она будет одинаково воспринимать и приглашение "узкого" специалиста, и обращение к руководителю, и направление на комиссию? Но вот справочник готов. В нужный момент он подаётся врачу, упорядоченный по алфавиту. Щелчком поставить рядом с консультантом сегодняшнюю дату - и назначение сделано. Надо бы указывать и цель консультации - придётся сделать ещё пару-тройку деталей: составить справочник целей (у меня получилось 18 вариантов), предъявлять его для выбора при каждом назначении консультанта, запоминать сделанный выбор. Готово и это. Остаётся включить запрос в ежедневную сводку отделения и, наконец, довести его до консультанта, а заодно и до руководителей, чтобы они могли наблюдать за расходованием ресурсов больницы. Последнее можно организовать по-разному. Можно ничего больше не автоматизировать: руководствуясь сводкой, старшая медсестра или заведующий отделением свяжутся с консультантами по телефону. Но тогда зачем было огород городить? Не говоря уж о том, что занятые люди могут не созвониться, могут и забыть, обычный способ договариваться с консультантами дефектен принципиально. Взаимодействие здесь осуществляется "по горизонтали": консультант врачу не подчинён, он может откладывать свой визит, считая более срочными другие дела. Это надо преодолеть. На то и автоматизация, чтобы гарантировать осуществление каждой функции наилучшим образом. Тут уместны два приёма. Первый состоит в том, чтобы запрос на консультацию направлять из истории болезни в сводку больницы каждый день до тех пор, пока лечащий врач не отметит, что всё получено. Запросы в сводке надо группировать по видам консультаций. Готовый список для каждого консультанта с указанием отделений, фамилий больных, палат и лечащих врачей главная медсестра больницы или оперативный отдел вырезают из сводки и отправляют с курьером. Заметьте: информация при такой схеме передаётся "по вертикали", сверху вниз, с уровня главного врача. Это важно для её восприятия. Второй приём - дать возможность лечащему врачу извещать главного врача о неприемлемых задержках. В истории болезни предусматривается пункт "Задержка консультации": щелчок по нему - и главный врач будет знать, кто и где тормозит лечебно-диагностический процесс. Информация появится на видном месте в ежедневной сводке больницы. Что ещё? Надо отмечать получение консультации - ставить дату. Такой отметкой автоматически гасится и запрос, и - если был - сигнал о задержке, а в базе данных сохраняются сведения о том, как быстро оказана консультативная помощь. Не забудем, что врач может передумать и отменить консультацию - надо запрограммировать и это действие вместе с его последствиями. Ещё стоит заготовить стандартную форму направления на КЭК, автоматически вносить в неё все необходимые сведения о пациенте и потом её печатать. А заодно сделать и направления к другим специалистам: они пригодятся, когда не консультант идет к больному, а больной к консультанту. Всё, кажется. Теперь получается действующая модель: врач назначил, консультанты извещаются, руководители видят узкие места, процесс не прекратится, пока врач не отметит получение консультации, а чтобы он не забыл это сделать, в ежедневной сводке отделения видны все запросы. Подсчитаем число деталей, которые потребовалось отшлифовать: получается полтора десятка. Остаются, однако, заметные несовершенства. Скорость передачи запроса зависит от составления ежедневной сводки и от занятости курьера, отметка о выполнении - от аккуратности врача. Консультанту, чтобы внести своё заключение, приходится открывать электронную историю болезни, а она в этот момент может понадобиться заведующему отделением, лечащему врачу или медсестре. Положение ещё усложняется, если консультант принимает пациента у себя (например, ЛОР-врач или офтальмолог). Нельзя ли учесть и эти житейские детали? Я попытался сделать это с помощью "Журнала для консультантов". Вот что получилось Когда врач назначает консультацию (один щелчок - открыт справочник, второй - выбран консультант и поставлена дата, третий - указана цель консультации), это его назначение тут же передаётся в журнал, а оттуда при первом удобном случае - в такой же журнал того отделения, где работает консультант. Для этого пришлось дополнить справочник отделений - указать в нём, какими консультантами располагает каждое отделение. Чтобы ввести такие указания, понадобилось обеспечить автоматическое определение на основе профиля коек и дать медицинскому статистику инструмент для дополнений и уточнений (отделение может предоставлять консультации по нескольким профилям или не предоставлять их вообще). Теперь программа всегда знает, в какое отделение обращаться за назначенной врачом консультацией, куда послать запрос. Передаётся не только запрос с фамилией лечащего врача и целью консультации, но ещё и полный текст истории болезни со всеми диагнозами, анализами и дневниками. Обмен между журналами в сетевом варианте происходит автоматически при каждом открытии журнала, при каждом оформлении переводов из отделения в отделение, а также при первой утренней загрузке АРМа врача. Если сети нет, то обмен между журналами осуществляется через дискету тогда же, когда передаются сводки, истории болезни при переводах, а сверх того - и с помощью специальной функции. Теперь для консультанта всё приготовлено и в отделении, где лежит пациент, и на его собственном рабочем месте (если, конечно, консультант - сотрудник той же больницы). Всё передаётся практически мгновенно. Если больного направляют к консультанту, с ним не нужно посылать историю болезни - она уже передана. В журнале видны все неудовлетворённые запросы с указанием специальности консультанта (задержки сверх 3 дней помечены звёздочками), можно читать текст истории болезни и есть специальное поле для ввода заключений и рекомендаций. Когда рекомендация введена, автоматически ставится дата ввода и результат передаётся не только в историю болезни, где сразу гасится запрос, но и в журнал по месту работы консультанта. Но и этим не удалось ограничиться: сделаешь одно - обнаруживается необходимость другого. Когда консультант приступает к работе, надо предложить ему список врачей - пусть укажет себя. Теперь в истории болезни будет не только его специальность, но и его фамилия. Далее, при входе в поле для заключений там можно (а значит нужно) автоматически вписать: "Консультация такого-то специалиста". И цель консультации указать, и её дату, и фамилии лечащего врача и консультанта. Тут же надо предложить возможность воспользоваться шаблонными текстами. Их может быть немало, для описания нормы и для таких специалистов, как, например, офтальмолог или отоларинголог, они напрашиваются сами собой. Однако, и это ещё не всё. Запрос на консультацию может быть отослан, а консультацию решили отменить: надо сделать, чтобы отмена в истории болезни отразилась на обоих журналах. Консультанта пригласили в отделение реанимации, а пациента вернули в основное отделение: и это надо учесть и всё поправить автоматически. Наконец, когда есть персонифицированная информация о том, кто запрашивает и кто консультирует, с какой скоростью удовлетворяются запросы (скорость уже не зависит от курьера), надо всё это использовать для подробного ретроспективного анализа консультативной помощи с рекомендациями главному врачу. Посмотрим теперь, как всё выглядит для пользователей. Врачу достаточно назначить консультацию в истории болезни. Запрос уйдёт по адресу автоматически. Результат появится в истории болезни тоже сам собой. О его получении врач узнает из журнала консультаций или прямо из истории. К этому времени удовлетворённый запрос уже погашен. Если консультация задерживается, можно известить главного врача. Консультант видит все запросы в своём журнале. Здесь же - тексты историй болезни и поле для заключения. То же самое предоставляется ему и в отделении, где лежит больной. Для заключений есть шаблоны. Дата, заголовок, фамилия консультанта вводятся в текст заключения автоматически. Само заключение будет помещено в историю болезни сразу по выходе из журнала. Выполненная работа будет учтена и там, где лежит пациент, и "дома" у консультанта. Заведующий отделением и главный врач в журналах и ежедневных сводках видят все сегодняшние заботы и обязанности отделений, связанные с консультациями. В журналах для консультантов они могут получить и всю соответствующую статистику за любой отрезок времени. Как видите, чтобы реализовать более адекватную модель деятельности потребовалось ещё полтора десятка деталей. Итого тридцать. Добавлю, что приведенное описание относится лишь к стационару - в поликлинике нужны другие решения: там надо включать консультации в недельный план работы участка, отличать консультации от регулярных плановые осмотров специалистов и проч. Так обстоит дело с простой, на первый взгляд, функцией. Другие - "Диагнозы", "Лабораторное обследование", "Лечение", "Операции" ,"Переводы", "Убытие" и проч. - не проще. Каждую надо расчленить на составляющие её детали, каждую деталь рассмотреть на предмет рациональности и подобрать к ней способ автоматизации. Тогда получится искомая идеальная модель реального процесса, действующая модель. Не сделать этого - будет лишь макет. * Можно возразить, что разработка программ предполагает предпроектное обследование объекта: тогда, мол, и надо всё выяснить и взять на заметку. Хорошо бы, да не получается. На вопрос о консультациях вам ответят, что врач должен советоваться, консультант должен консультировать, главный врач должен это обеспечивать. Что надо и кто должен - об этом скажут. О механизме, об алгоритме процесса - нет. Алгоритмы выявляются постепенно, по мере эксплуатации того, что уже сделано, автоматизировано, приведено в порядок. Шаг за шагом выявляются детали фактического положение дел, появляется представление о наиболее рациональном варианте действий и становится возможной автоматизация ещё одного участка лечебно-диагностического процесса. |