В том-то и дело, что не для этого они создаются. И не всё необходимое в них есть. Эти справочники – для получения справки: получил, запомнил – используй, как знаешь. Для АРМа требуется другое. Справочники здесь выполняют 2 важнейшие функции: во-первых, это средство ввода готовой информации, готового текста, во-вторых, - средство многоаспектной обработки накопленных данных. А справка – дело попутное. Разделим справочники на системные, коррекция которых пользователю недоступна, и местные, которые пользователь составляет и ведёт сам. Вглядимся в каждую группу.
О системных справочниках
Упомянуты Видаль и МКБ10. Вероятно, эти справочники в виде файлов можно приобрести, хотя это не так уж просто. Но в программах доступ к их базам, как правило, закрыт. Однако и это полбеды. Хуже обстоит дело с их содержанием и устройством.
МКБ-10 – это вовсе не изначальная Международная классификация 10-го пересмотра, принятая Всемирной организацией здравоохранения. В России её ввели, а через пару лет официально дополнили сотнями (!) строк, детализирующих психиатрические диагнозы. А ещё через 4 года так же официально дополнили раздел «Туберкулёз» - десятками строк. Не уверен, что электронный вариант МКБ в российской версии успевает за этими переменами. Но есть и более серьёзная проблема.
Ряд вариантов, необходимых для точного описания больного, в МКБ-10 просто отсутствует. Вместо них там - общие, родовые названия, которые годятся для отчётов, но не для точной характеристики пациента. Вот, например, строка МКБ «23.3 Дисфункция гипоталамуса». Она одна, а эндокринологи различают четыре группы таких дисфункций (дисфункции пубертатного периода, нейро-обменно-эндокринные, синдром Морганьи, синдром пустого турецкого седла), а в каждой – ещё 7-8 наименований. Конкретных больных надо характеризовать именно этими наименованиями, при анализе данных их надо разносить именно по этим группам. Не предоставляет стандартный справочник таких возможностей.
К счастью, авторы МКБ-10 сохранили для нас вторые и третьи знаки после запятой. Благодаря этой предусмотрительности, я удовлетворил потребности ревматологов, травматологов, пульмонологов, эндокринологов. Благодаря этому, они без текстовых уточнений выбирают нужный диагноз, в отчётах же он попадает в ту самую группу, которая соответствует МКБ.
В своём отдельном программном комплексе «МКБ-10» я специально привожу все случаи такой адаптации – их многие десятки. Разумеется, всё делалось по заявкам специалистов высокой квалификации.
Но это значит, что просто опираться на файлы МКБ-10, сделанные вообще, для обозрения, а не для применения в АРМе, - значит обеднять описание больного и усложнять работу врачу.
Посмотрим, что такое справочник Видаль. Он переиздаётся каждый год, и в каждом новом издании не только появляются новые наименования, но и исчезают старые! А ведь эти медикаменты в практике врачей остаются. Что произойдёт, если «обновить» в АРМе справочник Видаль? Не только врачи не увидят в АРМе привычных медикаментов, но в старых историях болезни, где эти препараты введены в виде кодов, произойдёт катастрофа.
Кроме того, регулярно издаётся такая же обширная «Энциклопедия лекарств». Её сведения вовсе не полностью совпадают с Видалем, а врачи пользуются и тем и другим справочником. Наконец, есть целый ряд средств, которых вы не найдёте
ни там, ни тут, а в практике они применяются с тех времён, когда обходились старым Машковским. И эти медикаменты вовсе не сняты с производства. Вот, например, всем известная глюкоза: нет её в изданиях 2003-2004 года и баста! И растворов Рингера нет. И кофеина, и коргликона, и валидола. И не удивляйтесь. Первая задача этих справочников – не задача врача, а задача фармацевтических фирм, продвигающих свою продукцию на рынки.
Вы спросите, как же поддерживать справочник медикаментов в АРМе при таком положении. Отвечу в конце. Сейчас спешу подчеркнуть другое.
Что врач видит в справочнике Видаль? Название препарата и обширные к нему комментарии о лекарственных формах (таблетки, инъекции и т.п.), дозах, противопоказаниях. Вот, например, известный гипертоникам ЭНАП. В справочнике написано, что он может быть в растворе по 5 мл и в таблетках по 2.5, 5, 10 и 20 мг. И всяческие комментарии. Пользуйтесь, как хотите. А как всё-таки?
Что должен подать врачу АРМ? Строчку в виде назначения: «Enapi 0.0025 in tab.», а внизу комментарии о дозировках, показаниях и противопоказаниях. А ещё строчку «Enapi> 0.005» и «Enapi 0.01», и «Enapi 0.02», и «Enapi 5.0 (1.25).».
Когда врач щелчком вставит в историю болезни (или в рецепт) одну из этих 5 строк, ему будет предложен на выбор весь спектр возможных введений – по 1 таблетке (полтаблетки, 2, 3 таблетки), раз в день, 2 раза в день, через день, 3 раза в неделю и т.д. Есть это в каком-нибудь стандартном справочнике? Нет и быть не может, не для того они создавались. Между тем, такие данные – не только элемент врачебного назначения, но и основа для будущих подсчётов. Их надо формализовать.
Это ещё не всё. Врачу надо подавать для выбора один и тот же препарат во всех формах его применения, располагать их рядом, тем самым помогая выбрать, подсказывая. На нужную строчку надо выходить легко, набором первых 3-4 букв русского наименования медикамента. При желании врач должен иметь возможность открыть препараты не по алфавиту, а по фармакологической группе. Для этого в каждой строчке должен быть признак такой группы. Стало быть, справочник надо приспособить для разных способов упорядочивания.
Немалое число препаратов противопоказано детям, а электронная история болезни «знает» возраст пациента. Значит, при работе с историей ребёнка, в принципе, противопоказанные для данного возраста средства хорошо бы отсеивать, вообще не подавать врачу на экран. Можно это сделать со стандартным справочником, перед составителями которого такая задачане ставилась? Невозможно.
А подсчёт потраченных средств? Врачу бывает необходимо учесть, какую суммарную дозу препарата получил больной за период. Учесть в миллиграммах. А медсестра отчитывается за расход препаратов в таблетках, ампулах и флаконах. А больному и больнице надо всё это перевести в деньги. Значит, справочник должны быть так составлен, чтобы можно было перемножать разовую дозу на число приёмов, а при введенном ценнике – ещё и на цену миллиграмма или флакона. Где это есть? Не ставили перед программистами такой задачи. Я сам её себе поставил, благо врач и программист в одном лице. Вот и решил её. Для врача итог подводится в миллиграммах, для сестры – в ампулах и таблетках, для главного врача – в рублях.
Возьмём третий системный справочник – «Операции и процедуры». Нет такого справочника в общем употреблении. А его надо составить так, чтобы и поиск был удобным, и ясно было, какую операцию в какую строку официального отчёта вставлять, и стоимость операции отразить, и различать процедуры и малые операции, и пометить те операции, для которых надо указывать, слева они делались или справа. Всё это надо сделать, всё сделано.
Где есть справочники лечебных диет, консультантов, лабораторных и рентгеновских исследований, физиотерапевтических процедур (между прочим, всё это тоже оценивается в деньгах)? Где справочники осложнений, факторов риска, социально-бытовых характеристик, профессиональных вредностей? А ведь эту информацию надо не только вводить, но потом с помощью справочников учитывать, обобщать, анализировать. Без этого нельзя сортировать больных, управлять ресурсами, предупреждать осложнения. Продукт, который ничего этого не различает, не формализует, не учитывает, не анализирует, непременно будет обеднять информацию о лечебно-диагностическом процессе. Я, наоборот, старался формализовать и высветить всё. Печально, конечно, что «весь программистский мир» поступает не так. Не хочется столкновений со всем миром, сомнёт он, того и гляди. Но истина дороже. Перед этим миром не ставилась по-настоящему задача. Она не ставилась с позиций лечащего врача, медсестры, медстатистика, экономиста, руководителей. Вот программист и отображает в своём продукте не медицину, а лишь собственное (неизбежно поверхностное) представление о ней. Вот и предлагаются огрублённые вещи.
Что ж, врач выдержит всё. ФОМСы постараются насильственно внедрять свои программы. И, может быть, это даже будет прогрессом в сравнении с нынешним общим состоянием. Но те врачи в нескольких больницах и поликлиниках, которые работают сегодня не так, как диктует «весь программистский мир», не захотят двигаться вспять. За свою жизнь я уже наблюдал, как учреждения, чтобы избежать конфликта, вводили нечто, навязанное сверху, а для настоящей работы сохраняли то, в чём уже увидели смысл и пользу.
"-Что же из этого следует?
– Следует жить». Всё под врача переделывать и не страшиться.
- Вы полагаете, кто-то на это решится?
- Я полагаю, что этому следует быть."
О местных справочниках
Функции местных справочников («Врачи», «Улицы» и проч.) ничуть не проще, чем у справочников системных. Ни разу мне не пришлось воспользоваться тем, что уже было сделано другими программистами.
«Улицы» должны быть составлены так, чтобы их находить по алфавиту, но, сверх этого, врачу поликлиники надо все улицы «своей» территории подать в начале списка и тоже по алфавиту. Надо ещё отразить здесь иногородних, инообластных и иностранцев. «Отделения» должны содержать информацию о профиле службы, о профиле и числе коек, о запланированной на год работе койки, а ещё о том, кто из заместителей главного врача какое отделение курирует. В «Страховых организациях» коды должны быть подобраны так, чтобы программно различать ОМС и ДМС, «своих» и «чужих», а также все разнообразные варианты отсутствия страхового полиса. Справочник «Население» для поликлиники должен отражать население врачебных участков по годам, а, сверх того, выделять работающее население и подростков. И т.д. и т.п.
При этом местные справочники надо оснастить программными средствами их пополнения и коррекции. Средствами страховки от неправомерного удаления, от неполноты ввода, от дублирования кодов или наименований. Надо программно запретить коррекцию справочников на всех машинах, кроме одного-единственного компьютера медстатистиков. Много чего надо. Тогда и работа со справочниками становится простой, незаметной, безопасной, удобной для всех.
О поддержке справочников
М.В.Прокошин: «Люди тратят на поддержание справочников в актуализированном виде громадные усилия, и я сомневаюсь, что Вы лично или КАЖДОЕ из мед. учреждений, ведущих справочники, в состоянии поддерживать их ПОСТОЯННО!»
Отвечу. Поддержка местных справочников – дело простое. Требуется только организационное обеспечение. Медстатистика надо своевременно снабжать информацией о новых врачах, об открытии или перепрофилировании отделений, о новых учреждениях города, о новых улицах и переулках. Впрочем, в случае огрехов сама жизнь потребует немедленных поправок: врачи не будут мириться с недостатками. Надо только предельно упростить врачам эту задачу: в АРМе есть функция извещения руководителей об общих проблемах, включая саму систему управления. Достаточно врачу в соответствующей строчке указать, что он чего-то не нашёл в справочнике, и завтра это будет поправлено.
Другое дело – системные справочники, к которым учреждение не допускается. Настаиваю, что отдавать такую функцию учреждениям нельзя ни в коем случае. Вы представляете, что станет со справочником, если его будут подправлять в медицинском учреждении? При нашей культуре работы с информацией? При нынешнем уровне грамотности и ответственности?
Совсем другой вопрос - можно ли поддерживать актуальность таких справочников, как «Лекарственные средства», «Диагнозы», «Операции», «Лабораторные анализы», силами одного человека. Могу развеять сомнения – можно, сам поддерживаю. И трачу на это минимум усилий.
В основном, я составлял их в первые 2-3 года. Диагнозы, лекарства, операции, анализы – тогда было сделано самое обширное и трудоёмкое. Затем они пополнялись 20 лет. Может обычный и уже опытный человек сделать что-нибудь путное, если судьба подарила ему для этого ещё два десятилетия?
>Теперь в эти справочники (а я утверждаю, что они не для отдельных, а для всех, для любых учреждений) лишь изредка приходится добавить то новую операцию, то новый препарат. Вот недавно добавил в словарь «Диагнозы» то, что придумало министерство: с десяток наименований травм, связанных с террористическим актом. Нет здесь большого труда. Есть максимальная ответственность, требуется предельная аккуратность.
Кто же спорит, однако, что это не дело? Что такую функцию должна осуществлять организация-разработчик. Уж если один человек справляется, то она-то и подавно. Не спорю, не спорю. Но где эта организация? Как её найти? Или создать?
Об интеграции и развитии
М.В.Прокошин:
«Нужно шире рассматривать вопросы интеграции стандартных справочников в Ваш АРМ врача. Возможно, что какие-то функции справочника недоступны для использования в Вашей программе. Но это не повод отказываться от стандартизованных справочников! Вопросы интеграции надо прорабатывать с фирмами, которые предоставляют такие справочники. В нормальном справочнике обязательно должна быть возможность подключения к внешней программе, которая может просто "молча", без всяких диалогов, получить данные из этого справочника (ну, скажем, про Видаль - название, состав, фарм.группа, показания, противопоказания, способы применения и т.д.)! Но делать одну и ту же работу по заколачиванию одной и той же информации в разных местах - это все же излишество».
Верно, глупо делать одну работу дважды. Сам исповедую этот принцип. Но принципы ложь, истина – в оттенках. Это – не одна и та же работа. Я уже показал, что речь не о той же самой информации. О другой, об отличающейся важными деталями. Интеграция – дело великолепное, но она возможна при сходном фундаменте, при общих основаниях. Передо мной и перед фирмами, которые предоставляют справочники, изначально стояли разные задачи. Мы различаемся в постановке задач, в корне, и это самое печальное. Вот бы попросили у меня 20 лет назад постановку!
Но ведь и эту рассылку можно рассматривать как детальную постановку задачи. Особенность только в том, что однажды она уже реализована. И саму реализацию можно пощупать. Разве постановка от этого стала хуже?
М.В.Прокошин:
"И даже если Вы возразите, что имеющиеся версии справочников не поддерживают интеграцию, то я в ответ спрошу Вас - а их разработчики знают об этой потребности? Вы с ними связывались?
Стоять на месте нельзя, надо полностью использовать то, что может дать компьютер (сознательное, "интеллектуальное" объединение различных информационных ресурсов)".
Всё справедливо, Михаил Владимирович! Не связывался я с разработчиками справочников. Не очень понимаю, стоит ли. Стоит ли навязывать свою позицию тем, кто уже занимает другую, вкладывает там свои силы? Есть ли смысл извещать их о совсем других потребностях, удовлетворение которых означает полную переделку того, что ими создано? Какую выгоду они могут получить? Зачем им такие заботы?
Мне кажется, это возможно только с теми, кто готов начать с нуля и не знает, как. Я ведь выбрал название для рассылки именно потому, что знаю как (. И хочу этим делиться. Но кто же готов с нуля?
Тут волей-неволей возникает вопрос: как, чьими силами поддерживать не только справочники, но всю систему, её развитие. Как это организовать? Не сейчас, так чуть позже этот вопрос мне всё равно зададут. А хорошего ответа у меня нет, держу про себя лишь паллиативы.
В идеале всё просто. Точки роста известны. Кроме справочников, которые надо обновлять, это ещё наращивание элементов интеллектуальной поддержки (о ней – в следующем выпуске) и новые официальные выходные формы, которые время от времени вводят вышестоящие инстанции. Вот и всё.
Четырёх-пяти человек, медиков и программистов, для работы с этими точками роста вполне достаточно (можно и вдвое меньше, но нужно дублировать функции). Методология налицо. Базы для создания и деятельности такой группы есть – это крупные учреждения, главные врачи которых однажды уже решились на внедрение автоматизированной системы. Среди их помощников есть те, кто глубоко вник в дело, в этих больницах есть и программисты, даже ВЦ есть.
Трудиться бы, знакомиться со всем устройством большого механизма, занимать активную позицию, расширять сферу приложения. Но это в идеале. В реальности возникают самые сложные из препятствий – субъективные факторы.
1) Мало создать такую группу – надо подобрать для неё ответственного и компетентного руководителя-медика, знающего систему в деталях, оберегающего эти детали и понимающего возможности программирования. Где его взять? Из кого готовить? Хорошо бы из того, кто и врачебную работу уже знает, и медицинскую статистику, и организации не чужд, и понять, как работает программист, не прочь. Нелегко такого найти.
2) Мало политической воли главного врача, обеспечившей однажды внедрение. Чтобы развиваться, надобна дружная работа всех его заместителей, постоянная активность руководителей, их пытливый интерес к конечным результатам медицинской помощи, необходимо упорство и честолюбие первопроходцев. Где вы, честолюбцы? К сожалению, обычно руководители довольствуются тем, что первый и главный шаг в автоматизацию они сделали, что других опередили. Уже успех - чего же боле?
3) Мало иметь программистов или даже вычислительный центр. Эти программисты уже создали и используют в больнице что-то своё. Потому они в больнице и оказались. И это привычное и родное теперь должно вытесняться новым продуктом, единой системой? Какой же автор согласится с вытеснением своего детища? Нет большего сопротивления целостной системе, чем сопротивление уже работающих частных задач.
4) Мало первому разработчику понимать, что для будущего надо открыть все свои секреты, рассказать о всех ухищрениях, что надо отдать своё. Ему необходима уверенность, что его детище не изуродуют любители совершенствовать, а паче упрощать и украшать всё и вся. Откуда же взяться такой уверенности, если налицо три предыдущих фактора?
Всё это и означает, что нельзя стоять на месте. Надо искать решение. Надо показывать, что оно, в принципе, есть. Надо рассчитывать, что кому-нибудь всё-таки захочется им воспользоваться.
А пока своё оправдание и надежды я вижу только в том, что довёл начатое до важного этапа, до такого состояния, когда несколько учреждений работают в моей системе, не очень заботясь о том, кем и как она сделана, а думая лишь о своих больных.
Работать надо. И, в частности, в следующем выпуске продолжить прерванный рассказ.
Делай, что должно, и пусть будет, что будет.
