Память подводит. Зная это, врач кладёт в карман халата записки с фамилиями больных, стараясь выделить неотложные дела и заботы. Одна из первых задач при автоматизации – освободиться от этой привычки. Обо всём важном история болезни напомнит с экрана сама.
Если эти напоминания не приведут к должным действиям, она передаст информацию об отклонениях от должного в ежедневную сводку для заведующего отделением. Сводка, впрочем, служит не только заведующему – ещё раньше она может послужить лечащему врачу для самоконтроля, для упреждения вмешательств руководителя. Так в стационаре. В поликлинике информация поступит в недельный план работы врача и в недельную сводку для руководителей.
О чём и как напоминает история болезни? Если нет диагноза, на первом экране истории болезни рядом со строкой «Диагнозы» будет стоять красная звёздочка – сигнал тревоги. В нижней строке каждого кадра будет написано «Нет диагноза». То же будет выводиться в «Полной истории болезни». Примерно то же будет, если нет лечения, не определены задачи госпитализации, не указан лечащий врач, не собран за первые 3 дня клинический минимум, пропущен намеченный срок контроля. В поликлинике то же самое будет, если пропущен намеченный срок явки на приём, а если он пропущен основательно, то в списке пациентов участка фамилия больного будет выделена цветом.
Тот же принцип использован для выделения больных с факторами риска, с назначенным, но ещё не выполненным обследованием, с операцией и т.п. С той разницей, что здесь основанием для сигнала тревоги служит не отсутствие, а наличие информации. Так же выделяются нерешённые организационные проблемы: нехватка медикамента, задержка консультации, рекомендация и замечание врачу, на которые тот ещё не отреагировал.
У беременных в каждом кадре высвечивается автоматически рассчитанный срок беременности, у экстренно госпитализированных – день болезни (с учётом давности болезни при поступлении), у оперированных – день послеоперационного периода.
В момент постановки некоторых диагнозов (например, диабет, пиелонефрит, пневмония) в специальном окне выводятся два списка: один – с чем надо дифференцировать этот диагноз, другой – какие осложнения не пропустить.
Эти примеры можно множить, но и приведенные показывают их разнообразие и пользу. Память врача можно основательно разгрузить, передав часть забот компьютеру.
Автоматические заключения и назначения
Компьютерной программе можно поручить все те решения, которые основаны на введенной информации и принимаются по строгим правилам.
В поликлинике при ряде хронических заболеваний (хронический бронхит, ишемическая болезнь сердца, хронический гастрит и проч.) полагается раз в полгода-год делать контрольные обследования и консультации «узких» специалистов. Это простое правило легко программируется: по истечении заданного срока в историю болезни автоматически вводится очередная порция назначений, которые будут переданы медицинской сестре, консультантам и лабораториям.
Аналогичную функцию можно поручить автоматике в отношении обследования беременной Если отмечена беременность, то программа следит за её сроком и сама назначит в заданные сроки так называемые 1-й и 2-й акушерские минимумы, установленные официальной инструкцией.
.
Если определённые сочетания факторов (пол, возраст, акушерский анамнез, заболевания вен и проч.) всегда оцениваются как повышенная опасность тромбоэмболических осложнений, программа способна сама на это указать, занести этот вывод в раздел «Факторы риска», а при графика операций напомнить о нём. Более того, после операции она должна автоматически назначить профилактические мероприятия. Так как они нужно не при всех операциях, она должна «понимать» и это. Так как профилактика осуществляется при разных обстоятельствах по-разному, она должна учитывать и эти обстоятельства.
Можно сколько угодно твердить, что врач должен и сам всё помнить, - это не защитит от упущений. Совсем другое дело - автоматическая передача необходимых назначений медицинской сестре или включение их в автоматически составляемый график операционного дня.
Приведенные примеры – только часть того, что уже сейчас делает история болезни. Её вполне можно пополнять и новыми деталями. Были бы сформулированы правила.
Эти правила не обязательно должны быть всеобщими, они могут быть «местными», важными только для данного учреждения на данном этапе его деятельности. Можно и это обеспечить: предоставить руководителям учреждения самим настраивать автоматические назначения, показания к ним и их содержание. Но об этом – позднее, когда доберёмся до автоматизированного управления поликлиникой и стационаром.
Встроенные диалоговые процедуры и анкеты
Иной раз достаточно задать пациенту несколько простых вопросов, чтобы заподозрить у него серьёзное заболевание, на которое он сам не жалуется. Педанты настаивают, что для выявления гипертрофии предстательной железы это следует делать у каждого мужчины старше 40, а для ранней диагностики ишемии сердца опрашивать специальным образом мужчин после 30, а женщин после 40 лет. Конечно, это - советы впустую, Не вспомнит об этом врач, внимание которого сосредоточено на том, что он уже обнаружил. Зато самой истории болезни вполне можно поручить такие опросы: в стационаре – раз за госпитализацию, в поликлинике – раз в год. И не только опрос, но и вывод о подозрениях, и назначения анализов и консультаций для их подтверждения. Разумеется, надо знать меру и сделать так, чтобы кардиологу не навязывался автоматический опрос об ощущениях в области сердца, а урологу – об особенностях мочеиспускания.
В то же время, надо предоставить возможность проводить такие опросы по желанию врача у любого пациента, при любых обстоятельствах. Соответственно, «Дополнительные процедуры» в истории болезни включают в себя пункт «Определение риска некоторых заболеваний». Здесь программа задаёт вопросы, анализирует ответы, сообщает о риске уже упомянутых заболеваний, а также о риске заболеть туберкулёзом, о вероятности смерти от сердечной патологии и проч. Протокол диалога можно записать в историю, в раздел «Рекомендации и заключения» или в «Дневники».
Ещё один аспект применения диалоговых процедур – проверка обоснованности некоторых диагнозов. Российские психиатры сделали обширные официальные дополнения к МКБ-10, причём снабдили их такими инструкциями, которые подчас совершенно невозможно держать в уме. Например, для некоторых диагнозов необходимо, чтобы имелись симптомы трёх группы, причем из одной – не меньше 3 симптомов, из другой – не меньше 4 и т.д. Если условие не соблюдено, то это уже другой диагноз. Таково положение с соматоформными, фобическими, тревожными и обсессивно-компульсивными расстройствами. Автоматизация позволяет с помощью рационального опроса о симптомах, отвергнуть первоначальную формулировку и предложить более подходящую. Такой опрос предлагается автоматически – стоит только поставить диагноз, относящийся к этим группам.
«Специалист подобен флюсу, ибо полнота его одностороння», - говорил Козьма Прутков. Естественно, что врач ищет у пациента прежде всего то, что относится к его специальности. Нередко только это. Мало того, и пациент, зная, что имеет дело со специалистом, сообщает врачу лишь то, что, как ему кажется, стоит сообщать этому специалисту. О других своих проблемах со здоровьем он часто умалчивает. Наивно рассчитывать, что это естественное поведение можно изменить призывами. А с помощью автоматизации можно.
В «Дополнительных процедурах» истории болезни есть функция «Профосмотр». Она позволяет напечатать для пациента анкету из полусотни вопросов. Ему надо пометить только то, на что он отвечает утвердительно. В заполненную анкету медсестра впишет главные результаты основных анализов и всё это введёт в такую же анкету на экране. Теперь программа учтёт не только эти данные, но и уже поставленные диагнозы, и пол и возраст пациента, и обстановку (стационар или поликлиника). Результатом будет перечень тех специалистов, которым надо показать больного. С вероятностью около 70 процентов эти специалисты обнаружат у пациента что-то своё.
Автоматические расчёты
Что-что, а уж арифметические процедуры надо полностью отдать компьютеру. Кроме уже упомянутых давности острого заболевания к сегодняшнему дню, срока беременности, дня послеоперационного периода, надо автоматически считать возраст пациента на данный момент. Иной раз важно вовремя оценить переход пациента из одной возрастной группы в другую: у детей младшего возраста, у тех, кто вот-вот войдёт в пенсионный возраст, в некоторых других случаях. Автоматически рассчитанный возраст должен выводиться рядом с датой рождения.
Если введены рост и вес пациента (а для этого в «Дополнительных процедурах» есть функция «Антропометрия»), то автоматически должен рассчитываться и выводиться индекс массы тела. Если при этом есть правила оценки этого индекса, то выводить надо не только его, но и заключение о недостаточном весе и его возможных причинах, о степени ожирения и связанном с ожирением риске гипертонии, ИБС, диабета. При этом программа должна «понимать», что увеличение веса у беременной или у почечного больного – вовсе не следствие ожирения.
Некоторые важные клинические заключения основываются на балльных оценок. Это должно быть встроено в историю болезни. В моём варианте «Дополнительные процедуры» содержат расчёт максимального потребления кислорода по Дьюку, определение степени хронической сердечной недостаточности, оценку качества жизни у больного аритмией сердца. Достаточно в представленных анкетах пометить те вопросы, на которые дан положительный ответ, чтобы программа выдала то самое заключение, которое предусмотрели авторы соответствующих методик, известных, опубликованных, полезных, но в обычной практике почти не находящих применения.
Уточнение некоторых клинических понятий
Во врачебной практике широко используются термины, за которыми стоят не очень чёткие понятия. Я могу понимать под ними одно, вы – другое, они – нечто третье. Что такое задачи госпитализации? Обычно врач стационара пишет: «поступил для обследования и лечения». В чём смысл такой констатации? Для чего ещё может поступить пациент? Если есть задачи госпитализации, то должны быть и задачи наблюдения в поликлинике? Каковы они? Что такое клинический обход, клинический разбор, рекомендация врачу, замечание врачу? Что такое «тяжелый больной»? Что стоит за «факторами риска»?
Всё перечисленное – понятия клинико-организационные. Они связывают клиническое состояние больного с организацией работы в его пользу. Тем важнее их строго определить. Но как? Проповедями тут не поможешь. Иное дело – автоматизация.
История болезни сама напоминает «сигналом тревоги», что задачи госпитализации должны быть указаны. При входе в соответствующее поле открывается справочник, а там – и лечение острого заболевания, и лечение обострения у хроника, и профилактический курс, и обследование для определения инвалидности, определение операбельности, хирургическое лечение, уход за родственником и ещё кое-что. Сходным образом обстоит дело и с задачами диспансерного наблюдения. Каждая из этих задач требует своих сроков и своих ресурсов, решение каждой определяется достижением своего определённого результата. Для планирования, организации и оценки результатов врачебных действий это немаловажно. И для правильного умонастроения врача тоже.
Такой же справочник открывается для констатации факторов риска. А в нём – и тромбоопасность, и угроза кровотечения, и подозрение на онкологию, и тяжёлая форма сопутствующего заболевания. Это не диагнозы, это может быть при любом выставленном диагнозе. Но именно эти характеристики должны приковывать к больному внимание не только врача, но и заведующего отделением, и дежурного врача. А чтобы на самом деле приковывали, история болезни передаёт фамилии таких больных в ежедневную сводку отделения. Поместите эту сводку у всех на виду – о больных с повышенным риском будут помнить все.
«Тяжело больной» - такой, который требует неусыпного наблюдения. Такая потребность может возникнуть и при тяжёлой фазе болезни, и всего на сутки после некоторых инвазивных исследований, - не важно. Важна степень угрозы, которую надо вовремя отразить. Днём больного должны посмотреть и лечащий врач, и заведующий, вечером - дежурный врач (и, конечно, записать дневник).
Вот посмотрите, как быстро в условиях автоматизации такое понимание «тяжести» будет усвоено врачами. Фамилии тяжело больных появляются и в сводке отделения, и в сводке у главного врача. Не пометить тяжело больного – значит при первом же эксцессе напроситься на справедливый упрёк руководителя. С другой стороны, автоматический анализ работы врача учитывает, как часто ему приходилось сталкиваться с тяжестью состояния и с факторами риска. Кому же хочется занижать степень сложности своей работы в сравнении с коллегами? Наконец, если понятием «тяжесть» злоупотреблять, это тут же увидит заведующий отделением, да и дежурные врачи возмутятся: им вовсе не хочется писать ненужные дневники. Да и слишком долгое пребывание пациента в «тяжёлом состоянии» можно истолковать как недостаточные действия врача. Всё это волей-неволей побуждает к правильному использованию понятия «тяжело больной».
О клиническом разборе, обходе, рекомендациях и замечаниях врачу речь пойдёт позднее, при анализе роли заведующего отделением в автоматизированном лечебно-диагностическом процессе. Там будет показано, что и эти понятия могут обрести строгие очертания.
Некоторые следствия интеллектуальной поддержки
Автоматизация ведения истории болезни – не только помощь врачу. Вместе с этой помощью возрастает и его ответственность. Она повышается уже потому, что историю болезни легко прочесть. Огрехи в ведении больного здесь на виду у всех, прежде всего на виду у самого врача. Если он их пропустил, не исправил, не упредил справедливое замечание руководителя, то его можно упрекнуть в небрежности.
Заметьте, упрекать врача в незнании или в том, что он что-то вовремя не вспомнил, это совсем не то, что упрекать в небрежности, в неряшливости. От замечаний первого рода у врача всегда есть психологическая защита: кто же всё знает и всё помнит? И руководитель понимает, что всё знать и помнить нельзя, сам грешен. Оттого и тон замечаний обычно мягкий, оттого все мы так снисходительны друг к другу в большинстве случаев неточных врачебных действий. Иное дело – небрежность.
Замечательное свойство автоматической интеллектуальной поддержки состоит в том, что она проблемы памяти и знаний переводит в проблему аккуратного, внимательного обращения с информацией. А уж требовать от врача внимания к тому, что связано с его пациентом, можно со всей строгостью.
В самом деле, если уже предлагалось провести опрос на предмет ишемической болезни, а врач от него уклонился, то, когда ИБС проявится в грозной форме, ошибка врача будет непростительной. Если при постановке диагноза сахарного диабета на экран выводится напоминание об ангиопатиях, а больной на этот предмет не обследуется, то в последующей сосудистой катастрофе вполне законно винить врачебную небрежность.
Отсюда и интересный обратный вывод. Когда в автоматизированной системе обсуждают различные осложнения, надо выяснить, есть ли в истории болезни предупреждения или рекомендации, позволяющие их избежать. Если они есть, можно и нужно упрекать врача, потому что с тем, что выдаётся прямо перед глазами, нельзя не считаться. Если же в истории таких средств нет, точка приложения сил другая. Надо не врача винить, а ставить задачу перед разработчиком, надо показать ему, при каком сочетании данных следует так поддержать врача, чтобы предупредить и эти возможные неприятности. При таком подходе электронная история болезни будет впитывать горький врачебный опыт и передавать его всем, кто работает в условиях автоматизации. Здесь – одна из точек роста, развития электронной истории болезни.
Вот мы и перекинули мостик от истории болезни, от работы врача с пациентом к вопросам организации. В дальнейшем к работе врача ещё не раз придётся возвращаться, но теперь надо посмотреть, как перемены в этой работе сказываются на всём лечебно-диагностическом процессе, на всех, кто связан с врачом.
