|
ЗАЧЕМ И КАК |
|
Выпуск 121 1 мая 2007 г. Галерея и комментарии. ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ - ВВОД "ПАСПОРТНЫХ" ДАННЫХ Та работа врача, которую ныне презрительно именуют "писаниной", на самом деле - важнейшая, ответственнейшая, но скверно исполняемая функция. Протоколирование фактов, событий и суждений, а на языке информатики "ввод данных", - медицины без этго нет. Автоматизация совершенствует эту функцию двумя приёмами. Первый выражен формулой "однократный ввод и многократное использование", то есть ничто не должно вводиться в систему дважды. Второй приём - сведение к минимуму необходимости в буквенной клавиатуре за счёт текстовых шаблонов и справочников. Ввод "паспортных" данных в историю болезни - хорошая иллюстрация второго приёма. Буквенная клавиатура нужна здесь только для ввода фамилии, имени и отчества пациента. При этом, если вы не переключились с латиницы на кириллицу и не взглянули вовремя на экран, программа сама преобразует набранные слова должным образом. Есть, правда, ещё 2 исключения, к которым приходится изредка прибегать (только в госпитальной истории болезни). Это строчка для упоминания о родственниках и ввод адреса у иногородних пациентов. Вся остальная информация вводится либо с помощью цифр, либо щелчком по строчке справочника, так что время на заполнение паспортной части ограничивается 30-60 секундами. Разумеется, необходимые справочники должны быть удобно упорядочены и снабжены средствами быстрого поиска, при которых размеры справочника не имеют значения. Ещё каждый справочник должен отвечать требованиям полного множества, то есть предусматривать абсолютно все ситуации, которые могут возникнуть в реальности. Ввод адреса (рис. 32a) . Справочник "Улицы" должен содержать наименование всех улиц, площадей и переулков данного города, имена всех районов области или края, а также строчку "Вне данного субъекта РФ", чем и обеспечивается упомянутое полное множество. В двух последних случаях автоматически открывается поле для текстовой записи. Справочник упорядочен по алфавиту, поиск, кроме листания, возможен набором букв. Выбранная щелчком или клавишей ENTER строка вставляется в историю болезни. Ввод направившего учреждения и учреждения убытия (рис. 33). Справочник "Медицинские учреждения" должен охватывать все учреждения области или края и иметь строчку "Обратился сам". Информация, которую в историю болезни вводят с его помощью, необходима для взаимодействия медиков. В сочетании с "Замечаниями предыдущему этапу", которые врачи могут делать в историях болезни, эти сведения позволяют автоматически анализировать работу направляющих учреждений. Учреждение убытия вводится, понятно, на заключительном этапе. В подавляющем большинстве случаев - это медицинское учреждение по месту жительства пациента. Там он будет наблюдаться, туда передаются выписка из истории болезни и рекомендации. О работе этого учреждении надо будет подумать, если понадобится повторная госпитализация. Давность болезни (рис. 34). Удивительно, как мало внимания уделяют врачи этой важной характеристике. Автоматизация позволяет сделать её обязательной: без неё программа "не выпускает" из кадра. Справочник характеризует давность болезни по часам, дням, месяцам и годам, он открывается сразу, когда курсор оказывается в соответствующем месте истории болезни. У экстренных больных отсчёт потом ведётся от введенных данных, так что при работе с историей болезни выдаются напоминания не о дне пребывания в стационаре, а о дне болезни. В ряде случаев это очень полезно (например, при инфаркет миокарда, острой инфекции и др.). При комплексной обработке данных сведения о давности болезни позволяют характеризовать работу направивших учреждений и дифференцированно оценивать структуру исходов. Диагноз направившего учреждения (рис. 35). Точность формулировки диагноза необходима для преемственности в работе разных учреждений, для оценки действий направляющего учреждения и для подсчёта диагностических расхождений. Эта точность обеспечивается использованием общепринятой основы - Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ). Диагноз по МКБ можно ввести в историю болезни четырьмя способами. Один - набрать его код. Медики нередко знают напамять коды тех диагнозов, с которыми им приходится иметь дело часто. Соответственно введенному коду на экране появляется сам диагноз. Есть возможность сразу начать с МКБ: открыть её оглавление клавишей F7 и войти в нужный раздел. Наконец, искомую формулировку диагноза можно получить "поиском по слову": программа предложит ввести ключевое слово или комбинацию слов и выдаст для окончательного выбора всё, что будет удовлетворять такому ключу. Эти приёмы ещё будут продемонстрированы, когда речь пойдёт о диагнозах, которые ставятся в самом учреждении. Субъекты медицинского страхования (рис. 36). Сегодня это чрезвычайно важная информация. От неё зависит финансирование больницы. Соответствующий справочник обеспечивает её точность. Разумеется, такой спраочник должен содержать и некоторые важные реквизиты страховых организаций. Надо предусмотреть в нём и особенности финансирования из бюджета, по договорам, через больничную кассу, то есть опять-таки предложить полное множество возможных ситуаций. Врач приёмного покоя (рис. 37). Фамилия врача приёмного покоя вводится из уже знакомого читателю справочника "Врачи". Информация будет использована для оценки работы приёмного покооя. Дата и время поступления заносятся в историю болезни автоматически, а если ввод осуществляется задним числом, то вручную. Документ, удостоверяющий личность (рис. 38). Варианты документов, удостоверяющих личность пациента, ввиду их немалого количества тоже сведены в справочник. После того, как выбор из справочника сделан, остаётся лиш ввести серию и номер удостоверения. * Как видите, заполнение паспортной части - это по преимуществу выбор из хорошо структурированных и обеспеченных средствами быстрого поиска справочников. Пропустить обязательную информацию невозможно: программа сообщит о белых пятнах и потребует их исправления. Всё это - не "писанина", а важнейшие средства идентификации пациента и его внешних связей. Справочники - необходимое средство ввода и другой разнообразной информации. Их смысл для пользователя не только в упрощении работы. Они - классификаторы. Они уточняют понятия, упорядочивают информацию, позволяют пользоваться всем её многообразием, сохраняя точность, избегая разночтений. Наконец, справочники, из которых пользователь берёт содержательный текст, а программа - соответствующие содержанию коды, - это главное средство формализации информации, на которой основана комплексная обработки историй болезни для всяческих обобощений и анализа. Приведенные примеры показывают, что справочники делятся на местные, которые заполняет и поддерживает пользователь, и системные, целиком зависящие от разработчика. Общее число справочников, необходимых для автоматизации лечебно-диагностического процесса, по моему опыту, приближается к полусотне, а то и превышает её. По количеству справочников, по их перечню, по их объёму, по дополнительным характеристикам, которые в них содержатся, можно судить о том, какое содержание впитала в себя автоматизированная система, на каком языке она способна разговаривать с пользователем, каков её словарный запас, а значит - и интеллектуальные возможности. К сожалению, пока такие характеристики, точные и вполне понятные медикам, не приняты. И напрасно. |