|
ЗАЧЕМ И КАК |
|
Выпуск 123 15 мая 2007 г. Галерея и комментарии. ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ - ВВОД ДИАГНОЗОВ В практике врача понятие "диагноз" многозначно. Это особенно характерно для стационара. "Диагноз направившего учреждения", "диагноз при поступлении", "клинический", "заключительный", "патолого-анатомический", "основной", "сопутствующий", - автоматизация должна навести в этом обилии порядок и учесть все существенные оттенки. Сначала откажемся от лишнего. Двусмысленный "диагноз при поступлении" не нужен: если под ним понимать диагноз направившего учреждения, то так и надо его называть. Если же имеется в виду первоначальный диагноз в стационаре, то это всегда понятно по дате диагноза. По тому же соображению не имеет смысла термин "заключительный" (отсюда, кстати, следует, что в истории болезни каждый диагноз надо жёстко связывать с датой). Хорошими врачами очень ценится "клинический диагноз". Под ним понимают такое изложение врачебных суждений, когда в одной фразе или в одном абзаце сведено всё: основной диагноз, все сопутствующие, указания на форму, степень развития и тяжести болезни, на недостаточность жизненно-важных функций, осложнения, отягощающие факторы. Вне автоматизации такое сведенное воедино полное описание действительно ценно. Без него можно многое упустить. Однако автоматизация достигает того же другим путём: вводится отдельно и каждый диагноз с пояснениями к нему (фаза, степнеь и проч.), и факторы риска, и отягощающие факторы, и осложнения. Для каждого элемента есть своё поле ввода. А в выходном документе всё это размещается в одном месте и в логичной последовательности. Поэтому описание всегда будет полным. "клиническим", а вдобавок ещё и хорошо структурированным. При этом каждому элементу соответствует своя дата регистрации и, если нужно, дата отмены, ликвидации, чего в рукописной истории нет. Получается, что термин "клинический" можно опустить. Итак, остаются "основной" и "сопутствующие" диагнозы. Сопуствтующих может быть много, основной - один: это тот диагноз, по которому ведётся официальный учёт. Его единственность надо обеспечить программно. Любопытный нюанс: эти определения используются не только по отношению к пациенту, но и по отношению к специалисту. Если у больного есть заболевание сердца и желудка, то гастроэнтеролог и кардиолог не совпадут в суждениях об основном и сопутствующем заболевании, а участковый терапевт назовёт основным то, что требует больше забот. Значит, история болезни в руках разных специалистов должна отражать различную расстановку акцентов и допускать изменения первоначальных данных. Под "патолого-анатомическим" обычно понимают посмертный диагноз, но он может быть и прижизненным. Его особенность в другом - в позднем получении окончатльных лабораторных данных и в необходимости изменений спустя некоторое время. То же относится к некоторым диагнозам, основанным на бактериологических анализах: результат может придти уже после выписки из стационара или через несколько недель после смерти. Тем не менее, его надо внести в уже завершённую, перемещённую в архив историю болезни. Стало быть, для анатомического и бактериологического диагноза должно быть сделано исключение из правила, запрещающего изменения задним числом. Привожу эти рассуждения для того, чтобы показать те тонкости, которая автоматизация может прекрасно отобразить, содействуя врачебному мышлению, а не огрубляя его. Диагнозы, осложнения, факторы риска (рис. 48). Как видно на рисунке, диагноз направишего учреждения помещён в "папортной части". Способ ввода демонстрировался раньше. Для ввода диагнозов данного лечебного учреждения предназначен верхний пункт первой колонки. Ниже - пункты "Факторы риска" (например, тромбоопасность, онкологические подозрения, угроза кровотечения, - всего 9 вариантов), "Отягощающие факторы" (непереносимость медикамента, лекарственная устойчивость мкрофлоры, первые роды в возрасте старше 27 лет, - всего в 5-15 вариантов в зависимости от профиля) и "Осложнения" (кровотечение, нагноениие и многое-многое другое в справочнике из 397 элементов). Всё вместе позволяет детально и исчерпывающим образом отразить состояние пациента. Звёздочка слева напоминает, что диагноз ещё не выставлен. О том же говорит полным текстом сообщение внизу. Когда диагнозы будут введены, звёздочка слева исчезнет, а внизу будет высвечен основной диагноз. Вообще, стоит обратить внимание на информативность основного экрана (для демонстрации использована выдуманная история). У экстренного больного указывается день болезни (при плановом поступлении был бы день госпитализации). Звёздочка - "сигнал тревоги" - сообщает, что имеются отягощающие факторы. Увидеть их можно либо при входе в соответствующий раздел, либо в полной истории болезни. Напоминание останется, пока эти факторы будут сохраняться. Другие звёздочки извещают, что отсутствуют анамнез, статус, дневники и лечение, что не установлен или пропущен очередной контрольный срок. Наконец, явным образом выражено удивление, что у работающего пациента нет листка нетрудоспособности. Эти сигналы исчезнут, когда в истории болезни будут ликвидированы "белые пятна". Ввод диагноза из МКБ-10. Поле для ввода диагнозов (рис. 49) допускает листание, так что оно может вместить любое количество диагнозов. На каждой строчке автоматически ставится сегодняшняя дата (её можно менять). После этого можно вводить диагноз. Используется Международная классификация болезней - МКБ-10. Перенести из МКБ в историю болезни искомый диагноз можно несколькими способами. Один - клавишей ПРОБЕЛ открыть всю классификацию с начала и листанием найти нужную строчку. Это просто, но годится только для того, чтобы просто "прогуляться" по справочнику. Самый быстрый способ - набрать полный код диагноза по МКБ. Однако врач помнит коды только немногих, самых частых в его практике диагнозов. Проще набрать только часть кода (именно это показано на рис. 49) - тогда для уточнения справочник откроется в нужном месте (рис. 50). Обратите внимание, что на рис. 50 есть строчки с кодами, содержащими буквенный символ после точки. Таких в официальной МКБ нет. Это пример адаптации официального документа к реальности. В отечественной практике принято в каждом виде ишемической болезни сердца выделять вариант с гипертонической болезнью. Сделанные добавления именно эту потребность и удовлетворяют, ничуть не искажая принципов классификации. В программе обработки данных добавления легко учитывается: они зачисляются в соответствующую более общую категорию. Когда выбор сделан (щелчком или клавишей ENTER), код диагноза появляется в соответствующей графе, его полный текст выводится внизу и открывается подстрочник для любых текстовых уточнений (рис. 51). Обычно здесь указывают фазу или стадию болезни, функциональный класс (в кардиологии, например), точную локализацию поражения (например, в пульмонологии) и проч. Найти диагноз в МКБ можно и через оглавление. Оно открывается клавишей F7, затем выбирается нужная глава (рис. 52), в этой главе - нужный раздел (рис. 53), а там - и искомый диагноз (рис. 54). Рис. 54 демонстрирует ещё один приём, позволяющий отразить все существенные детали диагноза у конкретного больного. В официальной МКБ есть только рубрика M05.8. Вы же видите здесь несколько подрубрик за счёт 2-го и третьего знаков после точки. Создавая врачу необходимый простор, это нисколько не нарушает структуру справочника. При обработке данных добавленные элементы включаются в состав более общей категории. Последний способ поиска - по слову - очень удобен при редко используемых диагнозах. Клавиша F8 открывает поле для ввода одного или нескольких ключевых слов (рис. 55). После этого для выбора предлагаются все наименования с этими словами (рис. 56). При любом варианте код и наименование вместе с укзанной датой и пометкой об основном или сопутствующем диагнозе вводятся в историю болезни. Резудьтат ввода (рис. 57). Единственный диагноз всегда считается основным и автоматически помечается нулём, следующие диагнозы будут признаны сопутствующими и помечены единицей. Пометки можно менять, но программа следит, чтобы неперменно был один и только один основной диагноз. Внизу всегда выводится полный текст диагноза и подстрочник к нему. При нескольких диагнозах выводится текст, соответствующий строке, на которой установлен курсор. В поликлинической истории болезни программа отдельно регистрирует ещё один признак - впервые выявленный диагноз. Если же он не впервые выявленный, но впервые вносится в историю задним числом, то регистрируется год, когда этот диагноз был установлен впервые. Эта информация необходима для учёта и анализа заболеваемости. Наконец, предусмотрена регистрация отмены диагноза с указанием даты и причины отмены. Таких причин может быть три: признание первоначальной ошибки (очень важно для изучения особенностей диагностической работы врача), излечение (обычно - только в поликлинике) и переход заболевания в другую форму (например, переход пневмонии в абсцесс легкого, инфильтративного туберкулёза - в очаговый) и т.п. * Информация, введенная любым из описанных способов, выводится потом в выходных документах. В совокупности с разделами "Осложнения", "Факторы риска" и "Отягощающие факторы" она со всей полнотой и точностью отражает состояние пациента. Формализация всех деталей обеспечивает их учёт при разнообразных обобшениях. Всё это лишний раз показывает, что автоматизация не огрубляет, а углубляет и уточняет сведения о пациенте. Разумеется, это достигается только тогда, когда разработчик учитывает все нюансы генерирования и использования информации о пациенте. |