|
ЗАЧЕМ И КАК |
|
Выпуск 127 12 июня 2007 г. Галерея и комментарии. ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ - ВВОД ОПЕРАЦИЙ И ПРОЦЕДУР Для регистрации операций в истории болезни АРМ врача оснащён справочником, который к настоящему времени содержит около 1800 наименований. Этот справочник используется и при составлении отчётов. Чтобы с его помощью можно было составить таблицы официального отчёта со всеми его примечаниями, справочник содержит специальные поля, где указывется, к какой строке отчёта относится каждая операция, а также отражаются некоторые её технологические особенности (операции с видеоподдержкой, с искусственным кровообращением, с применением лазера и т.п.). Кроме того, в справочнике есть поле для ввода стоимости, отдельно выделяются процедуры и малые операции, а также операции, которые могут быть лево- право- или двустронними. Последнее позволяет точно формировать название вмешательства в протоколе. Протокол операции заносится одновременно в историю болезни, и в операционный журнал.
Вход в раздел "Операции и процедуры". Из предыдущих выпусков уже ясно, что вся формализованная медицинская информация о пациенте вводится через пункты первой колонки основного меню истории болезни. Операции и процедуры - не исключение. Соответствующий пункт следует сразу за "Терапией" (рис. 85). Если в истории болезни уже есть информация об операции, этот пункт помечается звёздочкой. Поле "Операции". Это поле содержит информацию об уже сделанных и зарегистрированных операциях (рис. 86).. Наименование операции, на которой стоит курсор, выводится внизу. Здесь же - и вид обезболивания. Клавишей F10 можно открыть для чтения протокол операции. Если, стоя на последней строке, нажать клавишу "Стрелка вниз", откроется строка для нового ввода. Сегодняшняя дата ставится автоматически. Если информация вводится задним числом, дату можно поправить. Ввод наименования операции. Если в поле "Код" ввести код операции по справочнику, то этого будет достаточно: наименование высветится внизу. Однако такой приём годится только для "ходовых" операций, когда врач волей-неволей запоминает ежедневно встречающийся код. Второй приём - поиск по ключевому слову с помощью клавиши F8. Это точно такой поиск, который был описан в выпусках о диагнозах и анализах. Все операции, содержащие заданное ключевое слово или комбинацию слов, выводятся на экран, и нужное вводится в историю болезни клавишей ENTER. Сверх этого, есть ещё несколько способов открытия справочника. Клавиша ПРОБЕЛА откроет его в зоне средних и больших операций, клавиша "1" - в зоне малых операций, клавиша "2" - в зоне процедур. Предпочтительнее в большинстве случаев открытие справочника по оглавлению клавишей F7. В этом случае сначала предлагается выбрать анатомическую область, а затем будут в алфавитном порядке представлены все операции в этой области (рис. 87). Если выбранная операция может быть лево-, право- или двусторонней, то следом предлагается меню из трёх соответствующих пунктов. Выбрать пункт - значит дополнить наименование вмешательства словом "справа", "слева" или "двустор.", а также запомнить сторону вмешательства в формализованном виде на случай анализа в будущем. Ввод остальных реквизитов. Сразу после выбора операции открывается справочник врачей для выбора фамилии хирурга (рис. 88), затем - справочник "Виды обезболивания" (рис. 89), а после него - опять справочник врачей для выбора фамилии анестезиолога (рис. 90). В случае операции с искусственным кровообращением таким же образом выбирается и вводится в протокол фамилия перфузиолога. Протокол операции. Шаблоны. Когда формализованные сведения об операции введены, клавиша F10 позволяет записать протокол операции. "Головка" протокола с данными о пациенте, дате и виде операции, виде обезболивания, хирурге и анестезиологе уже готова (рис. 91). Остаётся ввести фамилии ассистента и операционной сестры, указать время операции и записать сам протокол. Для огромного большинства операций типовые тексты протоколов составлены заранее. Клавиша F10 открывает перечень этих шаблонов в той зоне, которая соответствует профилю отделения, так что найти нужный шаблон просто (рис. 92). Выбранный шаблон вставляется сразу после "головки" протокола. Теперь его надо отредактировать. На (рис. 93) вверху показан шаблон в том виде, как он вводится в протокол, а внизу - то, что из него получается после редактирования. Как видите, редакция свелась к дополнению парой фраз, изменению части количественных показателей и замене знака *** на реальные значения. Подобные шаблоны, составленные хорошими специалистами, не только облегчают работу и повышают культуру текстов, но в некоторой степени играют и обучающую роль. * Когда в историю болезни вводят информацию о хирургическом вмешательстве, она сопоставляется с теми из уже введенных данных, которые имеют отношение к повышенному риску послеоперационных тромбозов и эмболий. Такой риск оценивается ещё до операции, при автоматизированном составлении графика операционного дня. Основанием служат определённые сочетания пола, возраста, индекса массы тела, диагнозов, акушерского анамнеза. Информация о существенном риске выводится в графике. После операции она используется для автоматического включения мер профилактики в лист назначений. Как уже сказано, протокол операции дублируется в электронном операционном журнале. Поэтому от традиционного журнала можно отказаться. Поначалау это беспокоит врачей: журнал, концентрировано отображающий самую сердцевину хирургической деятельности, им дорог. Но тревожиться тут не о чем. Во-первых, из компьютера журнал всегда можно напечатать, целиком или порциями (от номера до номера). Во-вторых, отчёты о хирургической работе составляются теперь автоматически по историям болезни - операционный журнал для этого уже не нужен. В-третьих, электронный журнал просматривать гораздо проще, чем "бумажный". Наконец, в-четвёртых, он снабжён функциями поиска и фильтрации: можно выделить всю работу каждого врача или все операции за любой отрезок времени, или все вмешательства у конкретного пациента. Так что старый журнал операций, заслуженно ценимый за содержательность (не в пример другим медицинским документам), можно спокойно отложить в сторону, сохранив о нём уважительную память.
|