|
ЗАЧЕМ И КАК |
|
Выпуск 128 19 июня 2007 г. Галерея и комментарии. ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ - ШАБЛОНЫ ТЕКСТОВ Заранее заготовленный текст, который надо лишь слегка подправить, ещё не так давно был пределом мечтаний врача, познакомившегося с компьютером и текстовым редактором. Сегодня под автоматизацией в медицине имеется в виду совсем другое, но совершенствование работы с текстами остаётся её важным элементом. Описание анамнеза и статуса, дневниковые записи, протоколы операций, заключения специалистов могут и должны быть оснащены развитой системой шаблонов. Под шаблоном имеется в виду не аналог типографского бланка ("нужное подчеркнуть"), а полноценный фрагмент истории болезни, который надо лишь слегка подправить, чтобы он точно отражал конкретную ситуацию. Это возможно лишь тогда, когда учтены все существенные варианты и для каждого из них сделан свой исходный текст. При таком подходе число шаблонов, оснащающих историю болезни, оказывается немалым. В моей системе оно к настоящему времени достигает пяти с половиной сотен. Задача шаблонов не сводится к облегчению рутинной работы. Есть, по крайней мере, ещё две важные вещи. Во-первых, хорошо отредактированные шаблоны значительно повышают культуру истории болезни. Во-вторых, шаблон - это программа описания или даже программа действий, которая ничего не позволяет забыть. Такой шаблон обладает ещё и обучающими свойствами. Разделы, где нужны шаблоны - это "Анамнез, статус", "Заключения и рекомендации", "Дневники" и "Операции". Последний находится в первой колонке основного меню истории болезни, три первых - во второй колонке (рис. 94). В поле "Заключения и рекомендации" заносятся результаты консультаций, а также рентгенологических и функциональных исследований. В поле "Операции" шаблоны предлагаются тогда, когда записывается протокол операции или процедуры. Каждое из упомянутых текстовых полей допускает ввод любого произвольного текста с клавиатруы или из буфера памяти. Но, конечно, подавляющее большинство потребностей надо обеспечить шаблонами, для чего и служит клавиша F10 (рис. 95). Двухуровневое меню. Чтобы быстро ориентироваться в нескольких сотнях шаблонов, используется двухуровневое меню. В "Операциях" все шаблоны сведены в две группы и сначала предлагается выбрать между ними (ЛОР, офтальмология, сосудистая хирургия, челюстно-лицевая хирургия в одной группе, всё прочее - в другой). Затем выводится упорядоченный перечень самих шаблонов. Меню, которым начинается выбор шаблонов в других разделах историй болезни, представлено на рис. 96. В этом случае конкретный выбор тоже делается из второго меню (рис. 97). Примеры шаблонов. На рис. 98 представлен шаблон для такого описания пациента с атеросклерозом, которое должно удовлетворить сосудистого хирурга. Видно, что он достаточно подробен и что врачу надо, внимательно его читая, добавить кое-что недостающее (особенно в анамнезе), кое-что просто стереть, некоторые утверждения изменить на их противоположность (например, удалив или вставив частицу "не") и, наконец, в местах, где стоят три звёздочки, вставить количественные значения. Результат такой редакции показан на рис. 99 Пример шаблона для протокола операции был показан в предыдущем выпуске. Остаётся продемоснтрировать шаблоны для описания результатов некоторых диагностических. Шаблон для УЗИ приведен на рис. 100, для Холтеровского мониторирования - на рис. 101. * Разумеется, текст шаблона первоначально предлагает опытный специалист. Однако этого недостаточно. Надо прикинуть, действительно ли шаблон очень близок к реальной ситуации, не лучше ли сделать из него несколько вариантов, каждый из которых станет более конкретным. Затем требуется литературная редакция: устранение сокращений слов, профессионального жаргона, доведение текста до такого состояния, когда он понятен каждому медику, а не только "узкому" специалисту. Наконец, необходима техническая редакция: построение фраз не должно вынуждать врача менять родовые и падежные окончания, возможные варианты каждого признака надо изложить с расчётом, чтобы оставалось только убрать лишнее, места, предназначенные для количественных характеристик следует выделить так, чтобы нельзя было их не заметить. Всё это - специфическая работа. Она требует и придирчивости, и своих редакторских навыков, и соблюдения принципов, по которым выстроены меню шаблонов. Поэтому шаблоны должен поддерживать сам разработчик. Эту функцию нельзя передавать пользователю.
|