|
ЗАЧЕМ И КАК |
|
Выпуск 13 4 января 2005 г. ОТ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ - К ПРОЦЕССАМ УПРАВЛЕНИЯ. АРМ ВРАЧА Информационная система. Система управления. Принципы управления. Сеть. Нужна ли единая история болезни? Единство и многообразие АРМов. Функции АРМа. АРМ – основа системы управления. Информационная система или система управления? Итак, в истории болезни всё на виду. Что делает врач с пациентом, чего он не делает, какие ресурсы запрашивает, какие сложности встречает, с какими препятствиями сталкивается, что получается в итоге. Всё это видно не только глазу любого заинтересованного человека - всё доступно программным средствам, легко извлекается и обрабатывается автоматически, благодаря почти тотальной формализацией данных. Это здорово, но отсюда делают два разных вывода. Один такой: теперь участники лечебно-диагностического процесса (прежде всего – руководители) обеспечены информацией, они могут брать из этих данных всё, что им надобно. А что именно надобно и когда это нечто требуется, пусть решают сами, каждый по-своему, по потребностям, по способностям. Это и надо им предоставить. Вплоть до того, чтобы каждый пользователь мог сам себе определять и создавать выходные формы. При таком подходе автоматизация завершается созданием информационной системы. Сведения накапливаются, они доступны, а пользоваться ими будут произвольно. Не захотят - вообще не будут. Это – принцип книгохранилища. Можете его посещать, можете рыться в нём, листать, запросить ту или иную выписку или библиографическую справку. Делайте, что хотите. Не то что принятие решений – само ознакомление с информацией зависит только от воли пользователей. Напоминает город, где чиновники всё были образованные: кто читал «Телескоп», кто «Московские ведомости», кто даже вообще ничего не читал. Наивно думать, что руководитель будет начинать свой рабочий день с прогулки по такому банку данных и новые находки класть в основу своих действий. Нет, конечно. Такое развлечение он отложит на потом и будет привычно пользоваться лишь тем, что услышал и что бросилось в глаза, дополняя индивидуальные впечатления воображением и интуицией. Управление останется тем же, во многом субъективным и поверхностным, волюнтаристским. Результаты лечебно-диагностического процесса улучшатся, но только за счёт более точных и обоснованных действий лечащих врачей, а не вследствие управления. Иной вывод – надо изучить потребности заинтересованных лиц заранее и приготовить адекватные средства их удовлетворения. Выделить сведения, которые должны не только формироваться, но доставляться конкретным пользователям автоматически, обязательно и регулярно, в заданном ритме – ежедневно, еженедельно, ежемесячно, ежеквартально. Предусмотреть спорадические индивидуальные потребности. Учесть, что потребителями информации являются и сами лечащие врачи, и медсёстры, и заведующий отделением, и главный врач, и медицинский статистик, и вспомогательные службы, и другие больницы, органы здравоохранения, страховые организации. Она нужна научным работникам. Она требуется посетителям, пришедшим в больницу навестить своих близких. Она может понадобиться милиции, которая разыскивает гражданина или расследует случаи криминальных травм. Надо учесть все эти варианты. Но что особенно важно, так это слежение за тем, как используют информацию основные получатели – руководители. Как скоро они реагируют на проблемы в подсистеме «врач – больной», как справляются с ними, как быстро эти проблемы исчезают, как часто рецидивируют. В такой системе повышается не только информированность руководителей - соразмерно возрастает их ответственность за принятие решений. Этот подход означает, что нужно подвергнуть тщательному анализу традиционную систему управления. В ней надо бережно выделить самое ценное - принципы, выработанные практикой поколений. Ведь только благодаря этим принципам система худо-бедно, но работает, несмотря на свою техническую архаичность. Сохранив всё рациональное, надо средствами автоматизации создать имитационную модель этой системы, её идеальный вариант. Тогда получится, во-первых, автоматизированная система управления, а, во-вторых, такая система, которая сохранит преемственность с тем, что было до неё. Она будет понятной руководителю, естественной для него. В такой системе богатейшая информация о работе врачей будет использована многообразно, полно и эффективно. Накопленные истории болезни плюс средства их обработки и транспортировки образуют автоматизированное рабочее место врача (АРМ). От выбора между двумя подходами зависит, каким будет этот АРМ. Мои предпочтения понятны: стоило ли так тщательно разрабатывать электронную историю болезни, чтобы не использовать потом её свойства в полной мере? Нельзя останавливаться на полпути. Надо целиком реализовать современные возможности и делать именно систему управления. Она сама напрашивается после того, как электронная история вытеснила обычную. Обрисую вкратце принципы такой системы. Управление на основе информации.Когда сведения о действиях врачей регистрируются во всех деталях, когда получить их можно за считанные секунды, естественно ожидать, что решения будут приниматься на основе этих сведений. Однако для этого надо создать условия, иначе руководитель будет легко скатываться к привычным волевым действиям. Первое условие: строго определённые наборы сведений должны поступать к руководителю ритмично: ежедневно, еженедельно, ежемесячно. Несмотря на возможность просмотра на экране, они должны распечатываться в виде документа, над которым удобно подумать, на котором можно сделать пометки. Ознакомление с этими документами должно быть обязанностью руководителя. Такой порядок следует устанавливать регламентом учреждения. По сути, это принудительное информирование Второе условие относится к содержанию и компоновке сведений в таких документах. Их надо так обрабатывать и преподносить, чтобы основные необходимые решения об управляющих воздействиях напрашивались сами собой, логично вытекали из данных. Третье условие – это предоставление руководителю самых широких возможностей для получения любой другой аналитической информации, основанной на историях болезни, а также самих этих историй. Всё, что ему захочется узнать сверх обязательного минимума, должны быть доступно за секунды. Управление по отклонениям. Для повседневного управления нужна не вся информация. Приятно знать, что здесь или там всё благополучно, но реагировать надо на отклонения от благополучного, на отклонения от правил, на узкие места, на опасные обстоятельства, на противоречия между участниками общего дела, общего производства. Поэтому в документах для руководителей должна выделяться именно такая информация: тяжело больные, перегруженность врачей, пустые койки, нехватки и заминки, замечания предыдущим медицинским этапам и проч. Обратная связь. Реакция руководителя на узкие места должна приводить к их исчезновению. Изменятся данные в историях болезни, врачи погасят сигналы о неблагополучии. Соответственно изменится в благоприятную сторону информация в очередной регулярной сводке, при очередном анализе. Руководитель увидит свой успех. При бездействии руководителя и при неэффективных решениях сигналы останутся. Автоматические сводки должны это подчёркивать, констатировать неэффективность управления, выделять такие проблемы, зачислять их в перечень тех, которые требуют каких-то иных, специфических решений. Оценка по конечному результату. Лечебно-диагностический процесс – это целенаправленная деятельность. Главное в её оценке – степень достижения цели. Этих целей, по большому счёту, две: благополучие пациентов и разумное использование ресурсов. Конкретные решения и действия должны оцениваться их влиянием на исходы и расходы. Система должна показывать руководителю соотношение действий и конечных результатов, выявлять ненужные затраты, потери времени, опасную экономию. Она должна различать эффективные и нерациональные новшества. На всех уровнях она должна подталкивать к максимизации клинического результата и оптимизации затрат. Персонификация результатов. Лечебно-диагностический процесс – деятельность коллективная. Но электронная история болезни позволяет выявить, какую роль в получаемых результатах играет каждый из основных участников: лечащий врач, заведующий отделением и главный врач. Поэтому оценки результатов должны относиться не к «случаю», не к отделению и не к больнице, а к лицам, принимающим решения. Надо использовать возможность различать в успехе и в неудаче роль, степень ответственности конкретных людей. Именно от их действий, от своевременной коррекции их действий зависит совершенствование медицинской помощи, улучшение совокупного конечного результата. Автоматизация, АРМ врача, АРМ руководителя должны обеспечить реализацию этих принципов. От врача тут уже ничего не зависит. Всё зависит только от разработчика и от главного врача. Разработчик должен продумать соответствующую многообразную обработку историй болезни. На главном враче лежит организационное обеспечение. Он должен ввести новый порядок действий для корпуса руководителей, такой, который соответствовал бы появившемуся в учреждении информационному богатству. В сети и без сети Когда речь идёт об обмене информацией между участниками лечебно-диагностического процесса, возникает вопрос о сети. К сожалению, слишком часто его преподносят так, будто сеть первое и непременное условие автоматизации. Это неправда. Такие утверждения обезоруживают тех, у кого есть и компьютеры, и желание, но до сети дело не дошло. Напрасно обезоруживают. Сеть – прекрасное средство, но и без неё можно успешно работать в крупном учреждении, поступившись хотя и очень эффектными, но вовсе не решающими удобствами. Чтобы это понять, посмотрим, что и куда нужно передавать из АРМа другим врачам и руководителям. В стационаре это истории болезни тех, кто переводится в другое отделение, истории болезни выбывших, которые надо сдать в архив больницы, и сведения в ежедневную сводку для главного врача. Наконец, хотелось бы передать на компьютер руководителя больницы копию базы отделения. Всё это достаточно передавать лишь раз в день, то есть всё можно выполнить с помощью дискет. Достаточно в АРМе врача предусмотреть 2 функции – обмен информацией и копирование базы данных на дискеты. Пользуясь ими, один технический помощник всё прекрасно успевает за час даже в крупной больнице. Таким техническим помощником может быть медстатистик, тем более, что автоматизация очень существенно разгружает именно статистиков. Исключением является только срочный перевод больного в другое отделение, но и здесь история болезни на дискете легко передаётся той самой медсестрой, которая сопровождает пациента. В поликлинике приходится ежедневно передавать информацию от участковых врачей «узким» специалистам и обратно, переносить историю болезни с одного участка на другой. Для руководителей информация здесь собирается раз в неделю. Таким образом, и здесь медстатистики легко делают обход кабинетов и с помощью одной дискеты обеспечивают информационный обмен. Утверждая, что это вполне возможно и вовсе не накладно, я опираюсь на многолетний опыт крупных стационаров в Тюмени и Кирове и очень крупных поликлиник в Тюмени и Барнауле. Всё это не отрицает достоинств сети. Когда она есть, не нужно тратить силы медстатистиков, а информационный обмен может производиться по желанию пользователя в любой момент, помимо того, что раз в сутки, утром он осуществляется вообще автоматически. Это замечательно. Я хочу лишь подчеркнуть, что отсутствие сети – не препятствие для перехода к автоматизации. Заметим и ещё одно обстоятельство: сеть, как и всякое устройство, может выйти из строя. Система, способная обеспечить обмен информацией через дискеты, легко переживёт такой неприятный момент. Где находиться историям болезни? Итак, АРМ врача – это совокупность историй болезни, средств их обработки и способов передачи информации. Вглядимся в эти компоненты. В поликлинике АРМ – это действительно инструмент одного врача, того, который работает в данном кабинете. В стационаре АРМ - общий на всё отделение. Это понятно: лечащие врачи у госпитализированного меняются, но он всегда относится к данному отделению. То обстоятельство, что нескольким врачам за одним компьютером может стать тесно, легко снимается. АРМ надо сделать так, чтобы с одной и той же базой можно было работать с дополнительных машин, подсоединённых к основной. Здесь сразу возникает вопрос, где располагается история болезни: на компьютере пользователя или на общем для всех сервере. В том варианте, который описываю я, - только на компьютере пользователя. На сервер передаётся лишь копии данных: они ежедневно автоматически обновляются. Идея иметь одну-единственную историю болезни на всех врачей (и даже на все времена!) и пусть каждый делает там свои записи и назначения, представляется мне совершенно нежизнеспособной. Геронтологу, как правило, не нужно знать, каков был его пациент в состоянии новорожденности, кардиологу достаточно знать, что его больной перенёс аппендэктомию, а все особенности этого давнего эпизода (клиника, протокол операции, день снятие швов и проч.) для него – информационный шум. По моему убеждению, у каждого специалиста в поликлинике на пациента должна быть своя история болезни, ориентированная на эту специальность,а к ней надо добавлять только самое важное, что имеется на больного у других врачей, только то, что сохранило актуальность. В стационаре же история болезни должна быть только на данную госпитализацию, причём ничто не мешает переносить сюда из прежних госпитализаций и из поликлинической истории всю сохранившую значение информацию. О настройке АРМа на условия применения Говоря об АРМе врача, я имею в виду, что их только два: один – для стационара, другой - для поликлиники. Соответственно, есть только два типа историй болезни. Особенности, связанные со спецификой той или иной врачебной специальности, учитываются тогда, когда пользователь прибегнет к функции «Настройка на условия применения» (в стационаре – «Настройка на отделение»). Благодаря такой настройке, основное меню в истории болезни приобретёт ту модификацию, которая соответствует женской консультации, детской поликлинике, тубдиспансеру, терапевтическому участку или «узкому» специалисту. В стационаре АРМ отделения реанимации будет вести себя с учётом особенностей работы реаниматологов, в гинекологическом отделении история болезни не будет спрашивать про пол пациентки, в офтальмологическом не будет предлагать профилактику тромбоэмболий после операции и т.д. Настройка связывает АРМ поликлиники с фамилией участкового врача, а АРМ стационара – с фамилией заведующего отделением. Тогда же регистрируется наименование учреждения. Всё это после настройки будет автоматически вставляться в выходные документы. Настройка на отделение в стационаре означает, что при обработке данных будут учитываться все важные характеристики этого отделения: официально установленный профиль коек, штатная численность коек, план работы койки на год, базовая стоимость койко-дня. От настройки АРМа в поликлинике зависит, какие именно назначения будут делаться автоматически (акушерский минимум, обследование ребёнка первого года жизни, контрольное обследование хроника), будет ли он осуществлять обмен данными с программными комплексами «Флюорография» и «Вакцинопрофилактика» и т.д. При множестве различий в деталях, которые обеспечивает настройка, все АРМы должны оставаться однотипными. Это удобно для взаимопонимания между врачами, это удобно дежурному врачу руководителю многопрофильного учреждения, которые в таких условиях легко ориентируются вне зависимости от своей собственной клинической специальности. Это позволяет любому врачу, медстатистику, медсестре за любым АРМом чувствовать себя в привычной обстановке. Это имеет прямое отношение к преемственности действий многих врачей в отношении одного и того же пациента. Где должна находиться база данных АРМа База данных АРМа– это истории болезни, которые ведутся на врачебном участке или в больничном отделении. Они делятся на актуальные истории и на сданные в архив. Правила обращения с ними различны. К архивным историям обращаются сравнительно редко, их список должен выводиться отдельно. В них должно быть программно запрещены изменения информации. Хотя есть и исключения, которые надо тоже гарантировать программно. Таковы, например, поправки в первые 3 дня после сдачи в архив (они могут быть связаны с замечаниями медицинского статистика). Другой пример - изменение заключительного диагноза после получения результатов гистологического исследования (они, как правило, приходят поздно). Другая часть базы данных – это справочники. Они делятся на системные и местные. Изменять первые может только разработчик, вторые настраиваются в учреждения («Врачи», «Отделения», «Улицы», «Учреждения и др.). Функционирование АРМа полностью зависит от этих справочников. Ясно, что база данных должна быть в полной исправности и в готовности к работе. Где её поместить? Мой ответ – на том компьютере, где установлен АРМ. Вариант, который отстаивают многие, - расположение баз данных на сервере – кажется мне ни чем не оправданным риском. Неполадки в сети при таком варианте выведут из строя всё учреждение. А они возможны. Только совсем наивные и не хлебнувшие горя люди могут утверждать, что всё у них надёжно застраховано. Совсем другое дело, если база данных хранится на месте. Во-первых, местные аварии не отразятся на других объектах. Во-вторых, справочники всегда легко восстановить с этих других объектов и с сервера. В-третьих, АРМ требует, чтобы база данных ежедневно копировалась на дискету, а при сети автоматически раз в сутки копирует его на сервер. В-третьих, АРМ может автоматически сохранять базу данных в копиях за вчерашний и позавчерашний день, откуда данные можно восстановить с минимальными потерями. Наконец, архивные истории болезни обязательно копируются ещё и в общий архив больницы, откуда их тоже можно восстановить. Всё это, за исключением копирования на дискеты, осуществляется без «человеческого фактора». Так что я не вижу причин отказываться от такой системы хранения данных в пользу, может быть, и более изящного, но более хрупкого варианта. Функции АРМа врача Теперь можно сформулировать функции АРМа. Первая его задача – работа с историей болезни. Она решается с помощью двух функций, которые предстают перед пользователем сразу, как только он войдёт в программу. Одна – это регистрация нового пациента, вторая – ведение уже имеющейся истории болезни. Эти функции – и только они – наполняют базу данных медицинским содержанием. Вторая задача АРМа – использование накопленного богатства. Здесь прежде всего выделяются функции обмена информацией с другими объектами: перевод из отделения в отделение, с участка на участок, передача дубликата историй болезни от участкового врача «узким» специалистам и обратно, передача истории болезни выбывшего пациента в архив стационара. Сюда же примыкают функции составления выходных документов на персону – полная история болезни, выписки, направления, извещения, рецепты. Накопленные данные подвергаются комплексной обработке для целей оперативного управления: это составление сводок и списков, предназначенных для оповещения всех, кто связан с врачом, кто должен ему помочь или обязан его контролировать, для своевременного выявления и устранения проблем. Сюда же надо отнести ретроспективный анализ данных за значительные отрезки времени. Целый набор функций предназначен для статистически надёжных оценок работы врачей и подразделений, для научных выводов, для выявления внутренних резервов улучшения медицинской помощи. Третья задача АРМа – обеспечить сохранность накопленных данных. Кроме тех функций копирования, о которых уже сказано, для этого существует и ряд встроенных автоматических приёмов, восстанавливающих повреждённые данные незаметно для пользователя, по ходу работы. Вы можете удалить тот или иной файл – он восстановиться сразу при запуске программы. Наконец, специально для этих целей я включаю в АРМы 2 функции: аутокоррекцию и санитарный день. Первая восстанавливает все индексные файлы, которые вообще весьма уязвимы. Вторая убирает неизбежно накапливающийся «мусор»: раз в месяц автоматически, а по желанию пользователя - в любое время. Четвёртая задача – настройка типового АРМа на конкретные условия применения. О том, как она решается, уже было сказано. В таком виде АРМ врача становятся основной структурной единицей всей системы автоматизированного управления. Опора на него существенно меняет способы работы всех участников лечебно-диагностического процесса: медсестёр, лаборантов, медстатистиков, заведующего отделением, главного врача и, конечно, самого лечащего врача - АРМ служит мощным инструментом и для него. К врачу, главной фигуре, к первоисточнику данных, мы неизбежно будем возвращаться и возвращаться. Но теперь надо от него отвлечься и сосредоточить внимание на руководителях. Рискнём в следующий вторник. |