|
ЗАЧЕМ И КАК |
|
Выпуск 132 17 июля 2007 г. Как оценивать автоматизацию. ЧТО АРМы ЗНАЮТ О МЕДИЦИНЕ? Работа врача с информацией о пациенте состоит в описании состояний и событий, затем в их осмыслении и, наконец, в принятии решений. Решения осуществляются, события развиваются, требуется их новое описание и осмысление - процесс повторяется. Работа руководителя и организатора - это обобщение и анализ тех же состояний, событий и решений. Затем следуют выводы о необходимых корригирующих воздействиях, а после коррекции - оценка её успешности. Автоматизация призвана способствовать этой деятельности. Хорошо бы заранее узнать, насколько она к этому готова, что именно позволяет ей включаться в описание, в осмысление, в принятие решений. Сначала утвердимся в мысли, что такое включение возможно в принципе. Это важно, пока не изжито представление о медицине как об особой творческой сфере, в которой всё будто бы так неопределённо, так слабо формализовано, что неизвестно, как подступиться к ней с компьютером. Он требует точности, недвусмысленности и единообразной логики, а тут, мол, слишком много зависит от индивидуальности больного и индивидуальности врача. На поверку это не так. И описания, и решения в медицине вовсе не произвольны и не аморфны - они лишь чрезвычайно многообразны. Но многообразие вовсе не исключает ни точности определений, ни строгой логичности суждений и поступков. Для описаний в медицине существуют профессиональный язык, обширные наборы терминов и понятий, а также правила изложения. И термины, и правила медики заучивают ещё на студнеческой скамье. Далее, деятельность врача - это не череда новых открытий, не нахождение небывалых решений, не добывание нового знания. Она - процесс узнавания, распознавания того, о чём наука и практика уже хорошо знают. Точно так же, врач не изобретает новых решений - к каждой конкретной ситуации он подбирает наиболее подходящие действия из уже готового обширного арсенала. Всё множество возможных состояний и событий известно медицинской науке заранее, ею же диктуются все умозаключения и решения. Стало быть, вовсе не так слаба формализация медицинского знания, как это принято считать. Значит, вполне естественно рассчитывать, что та или иная конкретная автоматизированная система такое знание использует, и поинтересоваться этим предметно. Использует ли? В какой мере? Какими средствами? Как ставит это знание на службу пользователю? Ответы на такие вопросы могли бы и вправду характеризовать автоматизированную медицинскую систему. Компьютер потому ведь и потребовался, что с сегодняшними объёмами информации, с современным арсеналом медицины уже не совладать ни средствами памяти, ни с помощью настольной литературы. Для квалифицированной работы медику нужно всё, здесь и сейчас - со старыми информационными технологиями это невозможно. Самое сложное - автоматизацию умозаключений - отложим (но не забудем и со временем к этому вернёмся). Умозаключения компьютера всё-таки из разряда вершин, а мы ещё в начале пути, у подножия. Начнём с первоосновы - с профессионального языка медика. Интеллектуальные возможности человека отталкиваются от освоенного словарного запаса. То же самое относится к компьютерной программе. Огромное количество терминов, понятий, наименований и стереотипов изложения, - как это используется в программном продукте, предназначенном для медика? Может ли врач общаться с программой на своём языке? Знает ли она этот язык? В каком объёме? Сохраняет ли его культуру? Обогащает ли им врача? Уточняет ли понятия? С кем мы имеем дело в её "лице" - с эрудитом или с аналогом людоедки Эллочки, которая, по свидетельству Ильфа и Петрова, обходилась тридцатью выражениями на все случаи жизни? Характеризовать словарный запас программного продукта интересно ещё и потому, что это предполагает подсчёты, количественные оценки, а значит и возможность сравнивать. Пока, правда, сравнивать не с чем - не видно что-то подобных характеристик. Значит, придётся положить начало - оттолкнуться от собственного опыта, от своей системы. Если учесть её многолетнюю эксплуатацию в нескольких крупных учреждениях, это, по-моему, позволительно. Базовая информация, вложенная в систему заранее, представлена системными справочниками, шаблонами текстов и местными справочниками. Слово "справочники" не должно вводить в заблуждение. В автоматизированной системе справочник служит не для получения справки, точнее - не только для этого. Его главное назначение в том, чтобы быстро найти нужный текст и щелчком или нажатием клавиши ввести его в историю болезни. Есть у справочников и сверхзадача: они - способ классификации огромного разнообразия сведений, которыми повседневно оперируют медики. Когда на экране открываются справочники медикаментов, диагнозов, факторов риска и проч., врач видит не только то, что он ищет, но и соседние, родственные термины, получая дополнительную пищу для размышлений. Способность программы облегчать рутинную работу врача, содействовать принятию его решений и обеспечивать многообразную обработки базы данных определяется прежде всего тем, насколько развита система справочников. На рис. 102-а. и рис. 102-б приведен перечень используемых мною системных справочников, то есть таких, которые создаются и поддерживаются только разработчиком. Последнее условие диктуется тем, что содержание этих справочников не должно варьировать в разных учреждениях, иначе через некоторое время эти учреждения при одной системе перестанут понимать друг друга. Как видите, системных справочников оказалось 48. Иными словами, с их помощью формализуется и автоматизируется 48 разделов работы врача с информацией. Вот с этого хозяйства и начинается характеристика медицинского содержания системы. Общее количество системных справочников и их наименования - чем это не первые критерии для оценки? Развитые справочники в универсальном АРМе врача - это ещё и способ, позволяющий каждому специалисту воспользоваться опытом других специалистов. У врачей разные стереотипы работы. То, чему один придаёт важное значение, в практике другого - редкость и, когда такая редкость встречается, это не всегда учитывается наилучшим образом. Так, психиатр всегда уловит медицинскую сторону в том, что пациент часто меняет место работы или место жительства, или получает бытовые травмы: он оценивает это как симптом существенного патологического состояния - социальной дезадаптации. Если же в АРМе врача есть справочник "Социальная дезадаптация" с перечислением проявлений этой патологии, то он будет любому врачу напоминать о соответствующем разделе оценки состояния пациента. Точно так же в поликлинике фтизиатру и педиатру вполне привычно оценивать семейно-бытовое и материальное состояние пациента, но почему те же проблемы должны оставаться вне внимания других врачей? Ведь здоровье пациента и эффективность медицинской помощи всегда сопряжены с социальными обстоятельствами пациента, социальные признаки входят в состав медицинского знания. Они тоже должны быть строго классифицированы и отражены в справочниках. Кроме упомянутых семейно-бытовых проблем и социальной дезадаптации, это ещё "образование", "профессиональные вредности", "особые контингенты", "неработающие" и проч. Помимо того, что социальное положение пациента надо учитывать для полноценной медицинской помощи, по социальным признакам составляются некоторые отчёты и время от времени требуются разные выборки (например, по инвалидам и участникам войн, по чернобыльцам и т.п.) Соответствующие справочники не только напоминают о необходимости учёта социальных проблем больного человека, не только позволяют их зарегистрировать в истории болезни, но ещё и классифицируют эти проблемы, вводят градации, а это потом даёт возможность оценивать и сравнивать контингенты населения на территориях врачебных участков для рационального планирования и справедливой оценки результатов. В традиционной системе нет особого стремления ни к уточнению многих понятий, ни к их строгой классификации. Автоматизация, наоборот, вызывает острую потребность в том и другом. Контраст велик, и не случайно наименование ряда справочников или их неожиданная обширность могут поначалу вызывать недоумение. Почему, например, так обширен справочник "Консультанты" - больше 90 вариантов?. Да потому, что врачу могут потребоваться не только консультации "узких" специалистов-медиков, но и юрист, и психолог, и социальный работник, а ещё требуются консультации руководителей - заведующего отделением, начмеда, профессора, доцента. Почему такое количество исходов лечения - одиннадцать? Потому что надо различать "значительное улучшение" от улучшения симптоматического и выделять летальные исходы в зависимости от сроков с момента госпитализации, а у новорождённых - с момента родов. - Что это за справочник - "Сигнатуры"? - спросил меня редактор статьи. - Надо пояснить. - Наверное, надо. Но как? Кратко не могу. Это - все возможные варианты назначения таблеток, инъекций, втираний и проч. и проч. с указанием по сколько ампул или таблеток (или по половинке, по четвертушке) и сколько раз в сутки (или в неделю). Сигнатуры - они сигнатуры и есть. - Хорошо. А что такое "Проблемы детей"? - Это просто: нет детей, много детей, приёмные дети. Одним словом, проблемы детей. Я хочу показать этими примерами, что справочники, появляющиеся на экране, содержат в себе медицинское знание, то, чего врач не знал или о чём забыл и потому не пользовался. Они подают это знание в форме, удобной для немедленного осмысления, оценки и ввода в историю болезни. Наконец, они представляют его в строго классифицированном виде, так что разночтений быть не может, идёт ли речь о факторах риска, или причинах летальных исходов, или целях консультаций и т.д. и т.п. Впрочем, если иметь в виду главного врача, который хочет заранее оценить систему, то ему надо не рассказывать о справочниках, а показывать в натуральном виде каждый справочник, который вызывает у него интерес или сомнения. Это эффективнее объяснений. Пойдём дальше. Каждая строка любого справочника - это элементарное понятие из огромного числа понятий, которыми оперируют врачи. Сколько таких элементарных понятий вложено в систему, как оснащён ими каждый из разделов? Другими словами, сколько строк в каждом справочнике и какова их общая сумма, отражающая в самом общем виде объём медицинских "знаний" системы? Вряд ли можно оспаривать, что АРМ врача должен "знать" всю Международную классификацию болезней и, конечно, те официальные дополнения, которые сделаны к ней с подачи российских психиатров и фтизиатров. Должны быть в АРМе и перечни всех (ну, почти всех) средств диагностики и лечения, всех операций, всех вариантов исхода лечения, факторов риска, осложнений, видов консультаций и многое другое. Если это в него не вложено, значит врачу придётся вводить сведения о пациенте с клавиатуры и - что особенно скверно - наперёд отказаться от возможности обобщений историй болезни по соответствующим параметрам. Не много будет проку от такой автоматизации... Так каково же общее число необходимых врачу понятий, уложенных в системные справочники. У меня их оказалось 22014. Льыиная доля пришлась на диагнозы (13800) и лечебные средства (4078), но и на все прочие разделы остаётся немало - больше 4000. Почему бы такую статистику не использовать для оценки системы? Кроме огромного множества необходимых врачу понятий, которые надо свести в системные справочники, в АРМе врача должны быть и шаблоны текстов - описания состояний пациента, протоколов операций, результатов УЗИ, рентгеновских, функциональных и прочих исследований. Сюда же надо отнести стандартные памятки для больных, тексты согласия на операцию и т.п. Каждый такой шаблон реализует установившиеся в медицинской практике правила изложения фактов и мыслей, каждый - это готовая частица медицинского знания. Сколько их, для каких разделов они созданы - чем это не критерий для ещё одной оценки системы? Таблица шаблонов, относящяся к моей системе, содержит 544 шаблона, распределённых по 10 разделам (рис. 103). Разумеется, кроме количества, важно и качество шаблонов. Но эти понятия в некоторой мере сопряжены: чем больше шаблонных текстов в одной и той же предметной области, тем более кокретизирован каждый шаблон, тем он удобнее в работе и ценнее. Итак, уже только по количеству системных справочников и текстовых шаблонов, а также по числу элементов в справочниках можно составить представление о том, каким лексиконом, каким набором понятий владеет система для общения с врачом. Этот лексикон должен быть обширным, он должен существенно превышать привычный словарный запас каждого отдельного врача. По его богатству можно легко сопоставлять разные системы. И, разумеется, ничто не должно мешать перейти от количественных оценок к качественным - посмотреть содержание любого справочника и шаблона. Существует, правда, принципиально другой подход к наполнению автоматизированной системы медицинским содержанием: можно дать пользователю средства составления справочников и шаблонов, чтобы он формировал и пополнял это хозяйство сам. Это очень плохо. Во-первых, зачем же сваливать на пользователя то, что способен сделать разработчик. Во-вторых, на таком пути медицинское содержание системы будет пополняться и медленно, и хаотично. В-третьих, через некоторое время учреждения, использующие одну и ту же систему, перестанут говорить на едином языке. Конечно, системные справочники и шаблоны текстов - это далеко не всё "медицинское знание", которым располагает информационная система, но они - фундамент. И, что особенно важно, такой фундамент, который хорошо описывается числами. Для оценки это очень удобно. В самом деле, системные справочники - это те разделы медицинского знания, пользование которыми разработчик так или иначе автоматизировал, а количество строк в каждом справочнике - это количество элементарных понятий, которыми способна оперировать система. Вот вам для начала самое общее количественное представление о медицинском тезаурусе программного продукта. Его можно выразить всего четырьмя числами, например, 48, 22014, 10 и 544 или даже двумя: 58 (48+10) и 22558 (22014+544). Первое из двух чисел - это общее количество системных справочников и групп текстовых шаблонов. В той системе, где их меньше, явно остались не формализованными и значит недоступными машинной обработке целые разделы знания. Это принципиальный дефект, его ликвидация - дело непростое: надо ведь не только создавать недостающие справочники, но и встраивать их использование в разные места программы, то есть переделывать последнюю. Второе число - это общее количество строк в системных справочниках плюс общее количество текстовых шаблонов. Когда тот или ной справочник или раздел для шаблонов отличается неполнотой, это не беда. Во-первых, некоторые справочники никогда не могут быть полными - они развиваются с развитием медицины. Таковы "Медикаменты", "Осложнения", "Операции", "Лабораторные анализы". Таковы же и шаблоны: время от времени у врачей появляются новые потребности, которые нельзя было предугадать. Во-вторых, добавить в уже существующие структуры новые элемеенты для разработчика очень просто, был бы запрос от пользователя. Но запросы всё же придётся делать и удовлетворения их - ждать, а до тех пор работать с соответствующей информацией так, как до автоматизации. Чем больше неполнота справочников, тем больше зависимость пользователя от разработчика, от того, как он поддерживает и сопровождает своё детище. Вот, кстати, ещё одна немаловажная характеристика системы - степень интенсивности необходимого взаимодействия с разработчиком. Чем изначально полнее справочники, тем она меньше, тем лучше. * Кроме знаний медицинских, система должна владеть и знанием обстановки, в которой совершается лечебно-диагностический процесс. Как и врачу, ей нужно ориентироваться в обстоятельствах места и времени, в людях, принимающих решения, в требованиях, которые предъявляют те или иные инстанции. Короче говоря, система должна иметь некоторое представление о среде обитания. В следующем выпуске надо будет поговорить и об этом. |