|
ЗАЧЕМ И КАК |
|
Выпуск 137 21 августа 2007 г. Как оценивать автоматизацию. В ЧЁМ СОСТОИТ ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНАЯ ПОДДЕРЖКА ВРАЧА? Я предпочитаю именно такой термин - "интеллектуальная поддержка", а не "поддержка принятия решений". Последнее слишком общо: поддержкой принятия решений можно считать любую толковую таблицу и любой тематический спмсок, раз они помогают что-то понять. Мне же кажется важным выделить в АРМе врача такие функции, которые состоят в некоторых умозаключениях, в запрограммированных рассуждениях, в формировании медицинского или медико-организационного вывода. Деятельность врача регламентируется множеством правил, и слежение за соблюдением хотя бы самых простых из них можно уже на нынешнем уровне автоматизации поручить компьютеру. Речь пока именно о самых простых, но очень полезных вещах. Чем их больше, тем выше ценность программы.Если их практически нет, это явная ущербность. Прежде всего надо автоматизировать напоминания: о намеченном, но ещё не выполненном (консультации, диагностические назначения), и об обязательном, но не сделанном (определить задачи госпитализации, указать лечащего врача, поставить диагноз, назначить лечение, отправить экстренное извещение об инфекционном или онкологическом заболевании). Надо напоминать о наличии повышенного риска, о рекомендациях и замечаниях руководителя, на которые врач ещё не успел отреагировать, о том, что пора уж написать очередной дневник, что больной, находящийся на диспансерном наблюдении, нарушил срок очередного посещения поликлиники. Как только начинается работа с конкретной историей болезни, всё это должно бросаться в глаза. По тем же признакам надо легко получать списки больных. Автоматизация должна освободить врача от необходимости держать в кармашке халата записочки с подобной информацией. Некоторые напоминания целесообразно выводить по ходу работы в определённые моменты. Так, при вводе в историю болезни некоторых диагнозов полезно вывести перечень того, с чем этот диагноз следует дифференцировать, и список осложнений, о которых нельзя забывать. При выписке из стационара стоит требовать, чтобы был записан дневник за день выписки (к этому часто придираются контролёры). При отметке о посещении поликлиники необходимо программно требовать, чтобы была запланирована хотя бы примерная дата следующей встречи. При вводе нескольких диагнозов программа должна настаивать, чтобы один из них (и только один) был назван основным. Далее следует автоматизация арифметических подсчётов. Рядом с датой рождения - возраст к сегодняшнему дню. У экстренно поступившего больного - день госпитализации, у оперированного - день послеоперационного периода, у беременной - неделя беременности. Всё это при работе с историей болезни должно быть на виду. Следующий способ интеллектуальной поддержки - автоматизация сравнительно простых медицинских правил и умозаключений на основе тех сведений, которые уже введены в историю болезни. К 30-му, 60-му, 90-му и т.д. дню больничного листа должна автоматически назначаться контрольно-экспертная комиссия. С регистрацией беременности в женской консультации автоматически назначается так называемый "первый акушерский минимум", а с наступлением 2-й половины беременности - "второй акушерский минимум". То же относится к ежегодному обследованию хронически болеющих. Если введены рост и вес больного, то их вместе с возрастом и полом надо использовать для расчёта индекса массы тела, а тот, в свою очередь, автоматически истолковывать с учётом имеющихся диагнозов. В результате, АРМ занесёт в историю болезни вывод об истощении или степени ожирения с напоминанием о возможных причинах отклонений от нормы. Врачу останется принять во внимание и исходные данные, и их общепринятое осмысление. Аналогичным образом можно и должно автоматизировать оценку риска тромбозов и эмболий и даже назначение профиалктических мероприятий после операции. Для этого достаточно знать пол, возраст, рост, вес, диагноз, а у женщин ещё число родов и абортов. Всё это есть в истории болезни. Некоторые чётко сформулированные медицинские рассуждения можно запрограммировать в виде диалоговых процедур, когда программа на экране задает дополнительный вопрос, предлагает на него полный перечень ответов, в зависимости от выбранного врачом ответа задаёт тот или иной следующий вопрос и так далее - до получения логического вывода. Так программируется, например, известная анкета Халфена-Роузе для оценки риска ишемической болезни сердца; при этом получается диапазон выводов от "Нет оснований подозревать" до "Срочно госпитализируйте машиной скорой помощи". Совсем простая диалоговая процедура требуется для раннего распознавания гипертрофии предстательной железы. Эти диалоговые процедуры программа может предлагать врачу сама, активно, когда для этого есть формальные основания (пол, возраст) и нет формальных противопоказаний (соответствующий диагноз уже поставлен или больной наблюдается соответствующим специалистом, или процедура уже была недавно задействована, или первый день госпитализации, когда врачу не до того). Примером других диалоговых процедур, которые включаются "по решению программы", служит постановка некоторых психиатрических диагнозов, когда правила требуют, чтобы были заданы две группы вопросов, а диагноз ставится только тогда, когда есть более одного положительного ответа на вопросы каждой группы. Ясно, что подобные правила и перечни даже психиатр не может держать в уме и использовать без искажений. А программе это нипочём. Медицинские диалоговые процедуры это, вообще говоря, элементы частных алгоритмов действий врача - обширной сферы возможного приложения сил медиков и программистов, где пока сделано мало. Тем важнее использовать эти элементы, эти приёмы хотя бы там, где нарушения правил сравнительно часты и сопровождаются серьёзными неприятностями. Упомянутое раннее распознавание ишемичесой болезни сердца - лучший тому пример. Средства интеллектульной поддержки - часть интерфейса. Оснащение ими программного продукта, их форма и даже их содержание зависят исключительно от воображения разработчика и степени его взаимодействия с пользователями. Но, выраженные так или иначе, представленные в том или ином наборе, они должны быть. Они - свидетельство проникновения разработчика в суть врачебной работы, в коллизии врачебной жизни. Без них АРМ - безжизненное объединение счётного и печатающего устройств, с ними - заботливый и толковый помощник. Если разработчик уже использовал напоминания, расчёты и диалоговые процедуры, то он, питаемый обратной связью с пользователями, будет наращивать интеллектуальную поддержку при каждом удобном случае. Это позволяет надеяться на совершенствование программного продукиа в будущем. А для пациента отсюда начинается повышение качества медицинской помощи за счёт автоматизации. Но только начинается. Оно будет нарастать, когда сфера автоматизированного принятия решений охватит деятельность уровней управления - заведующего отделением и главного врача. |