|
ЗАЧЕМ И КАК |
|
Выпуск 14. 11 января 2005 г. Качество ведения больных. Расходование ресурсов. Использование койки. Оценка работы врачей. Единство информационного пространства. Примечательная деталь: когда говорят об автоматизации в медицине, обычно заботятся лишь о враче, причём противопоставляют его «медстатистикам и чиновникам». Но врач не сам по себе – он взаимодействует и с другими врачами, и с «чиновниками».А ещё есть заведующий отделением и главный врач, они к чиновникам никак не относятся - это руководители производства. Нельзя усовершенствовать работу врача, не меняя положения всех, с кем он постоянно связан. Нельзя встроить в старый механизм одну принципиально новую деталь – электронную историю болезни. Она будет отторгнута. Изменения должны быть системными и выгодными для всех. Тогда они жизнеспособны. Между тем, что-то не слышно рассуждений о работе руководителей в условиях автоматизации. Если они и случаются, то сводятся к тому, что начальники будто бы неизбежно противятся прогрессу. Хорошо бы разобраться, почему. Дело в том, что работа заведующего отделением и главного врача – понятие, нигде не определённое, не подвергнутое анализу, это вроде бы и не специальности, им нигде не учат. И как учить? Речь ведь о деятельности, которая состоит целиком из принятия руководящих решений, а для этих решений в обычных условиях нет надёжной информации. Стало быть, нет и правил. Даже цели управления отделением и больницей оказываются размытыми. Каждый определяет их по-своему и добивается их на свой манер. ЧТО АВТОМАТИЗАЦИЯ ДОЛЖНА ДАТЬ ЗАВЕДУЮЩЕМУ ОТДЕЛЕНИЕМ Спросите у лечащего врача, что ему сегодня нужно узнать о пациенте. Он возьмёт историю болезни и ответит без запинки. Его сегодняшние потребности уже выражены в конкретных назначениях, ему нужны результаты анализов и консультаций, он хочет зафиксировать признаки эффективности назначенного лечения. А сами эти назначения были продиктованы медицинской наукой. Спросите о сегодняшних информационных потребностях заведующего. Ответ будет опираться только на память и выглядеть неопределённым, аморфным, ущербным. Откуда ему быть иным, если ещё неизвестно, как и какие сведения о сегодняшней ситуации приведёт бог получить? «В течение дня сообразим»… Другое дело, когда с автоматизацией истории болезни появляется полноценная информация. Интуиция, отдельные впечатления и волевые решения должны уступить ей место. Теперь можно и нужно подумать о её разумном использовании, о приёмах и правилах, о критериях эффективности управления. Можно структурировать деятельность руководителя, опираясь на структуру информации. Можно каждый разумный элемент этой деятельности обеспечить специфическими сведениями. Можно чётко формулировать задачи управления и типовые способы их решения. Можно показать руководителю, как автоматизация делает его сильнее, авторитетнее, успешнее, что она – вовсе не в пику ему, не только для врача, а для общей успешной работы. Попробую кое-что в этом духе. Что нужно заведующему
Но главная забота заведующего – это выявление и решение проблем в нескольких областях. В стационаре и в поликлинике они не одинаковы, но и там и там чрезвычайно важны. О поликлинике я пока не буду говорить – ей надо посвящать отдельные выпуски. Пока же рассмотрим потребности и возможности руководителей на примере стационара.
Работу руководителя можно разделить на оперативное управление (реакция на ситуацию сегодняшнего дня) и ретроспективный анализ (обобщение накопленного материала с целью выводов о причинах и следствиях). АРМ врача (по сути – АРМ отделения), основанный на тщательно формализованной истории болезни, даёт исчерпывающую информацию и для того, и для другого. Ретроспективный анализ оставим на будущее. Займёмся оперативным управлением.
Вот важнейшие повседневные заботы заведующего: обеспечение качества ведения больных, особенно сложных и тяжелых, рациональное расходование отпущенных ресурсов, управление использованием коечного фонда, разумное распределение нагрузки между врачами,сравнительная оценка работы врачей, своевременная коррекция их работы, слежение за работой медицинских сестёр, хозяйственные проблемы, взаимодействие с другими подразделениями больницы и с направляющими учреждениями.
Для всего этого в историях болезни есть точная, формализованная информация. Её надо правильно подать в двух видах: в обязательной ежедневной сводке и в форме дополнительных списков и подсчётов, которые заведующий запрашивает по желанию. Получить то и другое – дело секундное. Если информация в документах расположена рационально, она сама подсказывает, где как действовать.
Обеспечение качества ведения больных
Что для этого видит заведующий в ежедневной сводке? Прежде всего, сортировку больных.
В военно-полевой медицине сортировка – важнейший элемент организации. Удивительным образом этот термин практически забыт в мирной медицинской практике, хотя о её напряженности и сложности, о её дальнейшей интенсификации говорят много.Чтобы заведующий мог разумно применить свою квалификацию и свои права, ему надо выделять сложных и тяжёлых пациентов. В историях болезни врачи уже пометили их, поэтому сводка предлагает руководителю их списки с указанием палат, лечащих врачей, а также дат, когда факторы риска были установлены. У тяжело больных тут же выводится последний дневник лечащего или дежурного врача (или сообщение, что обязательного дневника нет). Ясно, что о сложных больных надо расспросить лечащих врачей, а тяжело больных навестить лично.
Не упустить бы чего с самого начала – сводка выдаёт не только фамилии вновь поступивших, но ещё их возраст, диагноз и фамилию лечащего врача. Сопоставляя эти данные, можно решить, «кто на новенького» и не следует ли подключиться к ведению нового пациента уже сейчас.
Не выпустить бы из отделения «дефектную продукцию» - отдельно перечисляются пациенты, которых готовят к выписке.
Не затормозить там, где врачи ждут решения своего руководителя, – для этого выдаются списки подготовленных к клиническому разбору и тех, где врач нуждается в консультации заведующего.
Когда всё это перед глазами, на экране или на листе бумаги, легко сориентироваться, что именно и в какой последовательности надо сделать на протяжении дня. Не нужно никого расспрашивать, нет необходимости писать самому себе памятки. То, что не успеется сегодня, не забудется, завтра снова появится в сводке.
Замечу сразу, что та же информация в чуть сжатом виде уже есть и у главного врача. Чтобы оперативная информация была действенной, она должна попадать на два уровня управления: замедлится реакция нижнего – вмешается верхний. Не менее важно, что сводка доступна и всем лечащим врачам. Каждый видит там себя в сравнении с коллегами, каждый понимает, чем заинтересуется заведующий, каждый может подготовиться, упредить замечания.
Что сверх сводки? Многое. Можно получить списки больных с дефектами в историях болезни (нет анамнеза, дневников, анализов, акушерского анамнеза, не назначено лечение или оно назначено произвольно, помимо справочника лекарств). Тут же будет сравнительная статистика: у какого врача сколько таких дефектов. Можно выбрать больных, относящихся к той или иной диагностической группе, пациентов, у которых клинический диагноз не совпал с диагнозом направившего учреждения и проч., и проч. Все эти функции сосредоточены в разделах «Списки» и «Вспомогательные процедуры», всё выдаётся на экран или на принтер немедленно. Заведующий может строить свои предположения и тут же их проверять, пользуясь сведениями, которые врач внёс в историю болезни.
Рациональное расходование ресурсов
>Использование лечебных >средств, лабораторного обследования, консультантов может быть и избыточным, и недостаточным. Ежедневная сводка позволяет следить за сигналами врачей о тех или иных нехватках. Добывать дефицитные средства будет не заведующий – это дело главного врача, для того он и получает всю информацию на свой уровень. Но в компетенции заведующего проверить обоснованность назначения дефицитного средства именно этому больному. Он же подскажет врачу, как лучшим образом поступить, пока этого средства нет.
В сводке – все больные, к которым приглашены консультанты. Значит, можно проверить и обоснованность приглашения, и готовность к консультации. Мне случалось видеть, как в отделении один врач назначал своим больным больше консультаций, чем трое других вместе. Когда это – от неопытности, пусть молодой врач советуется. Но бывают и перестраховщики, в сводке они сразу видны, и их можно урезонить.
За пределами сводки есть возможность получить списки больных, получающих препараты той или иной группы, сопоставить назначения с диагнозом, оценить давность применения лекарства, вовремя потребовать его отмены. Можно получить список больных с сопутствующими заболеваниями и отсутствием консультаций по их поводу. Есть и ряд других возможностей быстрого контроля.
Особый инструмент – диагностические и лечебные комплексы. С помощью специальной функции заведующий может составить любое число тех и других, на все основные группы больных, поступающих в отделение. Врачу удобно первоначальное обследование и лечение назначить не поэлементно, а разом. А заведующий с помощью заранее составленных комплексов проводит в жизнь свои установки, в которых можно учесть и диагноз, и тяжесть состояния, и возраст, и возможность пациента оплатить ту или иную услугу, и состояние ресурсов больницы.
Управление использованием коечного фонда
Койка должна работать интенсивно. Это не требование чиновников – это нужно больным. Для них нет ничего хорошего ни в излишнем пребывании в стационаре, ни в ожидании необходимой госпитализации. Больные должны своевременно выписываться, освободившиеся места тут же заполняться. Поэтому ежедневная сводка отделения начинается с исчерпывающей информации о движении больных: о числе состоящих, поступивших, переведенных, выбывших, готовящихся к переводу или к выписке. Здесь же – информация о заполнении палат.
Поступившие должны обследоваться своевременно – сводка предлагает список тех, у кого после 3 дней не собран клинический минимум, а также перечень всех задержек с анализами и консультациями. Этапные сроки, которые врачи себе намечают для промежуточной оценки результатов обследования и лечения, должны соблюдаться – сводка сообщает, когда они наступили, у кого и кем они пропущены.
Наконец, кроме сводки, есть возможность получать списки «Длительность госпитализации» и «Длительность больничного листа». Они упорядочены так, что самые большие сроки находятся во главе списка. Одного взгляда достаточно, чтобы увидеть тех, кто находится в больнице чрезмерно долго, и тех, кто к этому приближается.
Всё это позволяет заведующему своевременно вмешаться, помочь, подтолкнуть, не потерять времени.
Сравнительная оценка работы врачей
Руководить отделением – значит воздействовать на лечащих врачей. Для эффективного воздействия их надо сравнивать между собой. Ежедневная сводка предоставляет такую возможность по нескольким пунктам. Она показывает, сколько больных ведёт сейчас каждый врач, у кого из них есть тяжёлые больные и пациенты с факторами риска. Из сводки видно, как каждый ординатор пользуется помощью консультантов, насколько разумно ставит он себе контрольные сроки и как их соблюдает. Зная своих сотрудников и изо дня в день наблюдая за этими данными, не трудно составить себе представление о том, какие отклонения для того или иного врача оправданы или случайны, а какие представляют собой систему, его нежелательную индивидуальную особенность. Объектом управления должны быть только эти систематические отклонения – случайности исчезнут сами. Замечу сразу, что такой дифференцированный подход всегда хорошо воспринимается: те, чью работу приходится поправлять, понимают, что это не зря, остальные знают, что их правильные действия оценены руководителем.
Кроме сводки, есть и ещё инструменты, позволяющие сравнивать работу врачей. Так, списки, отражающие дефекты ведения историй болезни, сопровождаются статистикой: у какого врача на какое число больных сколько дефектов каждого вида. Эту статистику можно получить не только по больным, находящимся в отделении, но и по выбывшим за заданный период. А это уже представительный материал, достаточный для серьёзных выводов о стиле работы врача. Подобным же образом можно оценить диагностическую работу врачей: учёт сопутствующих заболеваний, наличие консультаций при сопутствующих заболеваниях, использование подстрочников, уточняющих особенности заболевания. Наконец, ретроспективный анализ, о котором речь впереди, даёт полную сравнительную характеристику работы врачей (число выбывших, тяжесть и сложность, исходы, длительность госпитализации и проч.).
О единстве информационного пространства больницы
Почти вся информация ежедневной сводки отделения есть и в сводке для главного врача. Лишь кое-что подаётся там в сжатом виде. Главный врач независимо от заведующего может составить себе представление о проблемах отделения, наблюдать, как они решаются, включаться в эти решения. С другой стороны, сводка отделения находится и перед глазами лечащих врачей. Там выделены их проблемы, там каждый видит своё положение среди коллег.
Таким образом, каждый из трёх уровней знает, что он виден двум другим. Всем видны дефекты в работе врача, несвоевременная реакция на них со стороны заведующего, невмешательство главного врача или его заместителей там, где оно необходимо. Это, естественно, побуждает каждого, не откладывая, выполнить свою часть работы, это способствует чёткому разделению ответственности за общий технологический процесс, за ведение каждого конкретного больного, потому что все проблемы в сводке привязаны к конкретным больным и точным датам.
Но и другие способы автоматизированного получения информации, которыми располагает заведующий отделением, доступны вовсе не ему одному. Любой врач может ими воспользоваться. А руководители больницы ту же информацию имеют в программном комплексе «Управление стационаром».
Наконец, для получения сведений во всей их конкретности и полноте и заведующий, и главный врач могут заглянуть в любую историю болезни.
Такое единство информационного пространства больницы избавляет от множества расспросов, докладов и уточнений. Никто никого не должен спрашивать о фактах – факты на виду. Остаётся их оценить и, при необходимости, спросить о предполагаемых или уже начатых действиях. Это и есть управление на основе информации.
Я описал основной арсенал заведующего отделением, его инструменты для повседневной работы. Как видите, здесь нет никаких отчётов. Отчёты, конечно, составляются, но они лишь регистрируют успехи и неудачи. Они могут повлиять на тактику в будущем (об этом разговор особый), но ничего не меняют в прошлом. Чтобы они радовали результатами, заведующему надо включать свои возможности и свой опыт тогда, когда врачами ещё только принимаются решения, когда положение легко поправить, по ходу дел.
Разумеется, не всегда всем нужно пользоваться. Для каждого средства – свои показания. Но часть инструментов прямо рассчитана на обеспечение традиционных, обязательных форм работы заведующего. К таким формам относятся утренний рапорт, клинический обход, клинический разбор, рекомендации врачам, составление графика операционного дня. Опираясь на эти формы можно описать управление отделением в условиях автоматизации в виде достаточно чёткой схемы. Об этом и пойдёт речь в следующем выпуске.
|