|
ЗАЧЕМ И КАК |
|
Выпуск 146 23 октября 2007 г. От чего зависит эффективность атоматизации. БАЗОВАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ И ЭФФЕКТИВНОСТЬ УПРАВЛЕНИЯ Что понимать под эффективностью автоматизации лечебно-диагностического процесса? На чём важном для медицинской практики должна эта автоматизация сказаться? Без чего она будет только украшательством, маскировкой под модернизацию? На такие вопросы есть три ответа: клинические исходы, организационные эффекты, экономические результаты. Улучшения следует ожидать во всех трёх областях. Вообще, если обычная история болезни замещена электронной, а на бумаге - только её распечатки, то улучшение предопределено. Начинает действовать первое, ключевое достоинство автоматизации - информативность электронной истории болезни. В самом деле, что такое информационные проблемы врача? Что затрудняет его работу и снижает качество медицинской помощи? Это всем известные нечитабельность истории болезни, пробелы в её содержании, неэффективные способы обмена информацией о пациенте между врачами (включая заведующих отделениями и главного врача), трудоёмкость обобщения данных для отчётов и сводок. Добавим сюда неизбежные человеческие слабости - способность врача упустить нечто важное, а также что-то не доделать, отложить, забыть. На всё это электронная история болезни с самого начала оказывает положительное воздействие. Поэтому положительный эффект есть всегда. Он проявляется даже в переломный период - на этапе внедрения, когда медики вынуждены (не без труда и тревог!) расставаться со старыми привычками и вырабатывать новые. Важнейшее медицинское и организационное содержание, вложенное в систему, начинает действовать само, без специальных усилий лечащего врача и его руководителей, задолго до осознанного использования всех вложенных в систему возможностей. Назовём результат такого воздействия "базовой эффективностью". Уговоримся отличать его от "эффективности управления", от того, что можно получить, если целенаправленно и повседневно использовать автоматизацию как главное средство управления на всех уровнях лечебно-диагностического процесса от лечащего врача до главного врача. Странно, но факт: есть идеологи медицинских систем, которым слово "управление" применительно к работе врача режет слух. Они отделяют врача от деятельности заведующего отделением и руководителя больницы, заявляя, что "не управлять надо врачом, а помогать ему". По их мнению, автоматизация, помогая врачу, делает излишним вмешательство руководителей в лечебно-диагностический процесс - пусть занимаются хозяйством. С самым последним изложением подобных взглядов читатель может познакомиться в 5-ом номере журнала "Врач и информационные технологии" за 2007 год: Е.И.Шульман в статье "Жизнесберегающие информационные технологии" даже термину "МИС" (медицинская информационная системы) противопоставляет "КИС" (клиническая информационная система). Такой "КИС-МИС" - вовсе не безобидная игра в термины. Это - отрицание необходимости единой информационной системы для лечебного учреждения, которая объединяла бы усилия всех на пользу каждому больному. Противопоставление помощи и управления применительно к лечащему врачу, отграничение врачебной работы от деятельности главного врача, конечно, ничего общего не имеет с реальностью. Лечебно-диагностический процесс - сложная система с многочисленными обратными связями. Все его активные участники, все лица, принимающие решения, влияют друг на друга, управляют друг другом. Термин "управление" - вовсе не синоним волевых начальственных указаний. Когда говорят о системе, "управление" понимают в кибернетическом значении слова. Да и на бытовом уровне многие ли усомняться, что опыт заведующего отделением, выраженный в его указаниях врачу, как и такой же опыт руководителя больницы, - это и управление, и помощь. С этой точки зрения, автоматизация отличается от других средств организации работы тем, что появляется ещё один субъект управления - интеллектуальная программа. Она, заряженная некоторыми медицинскими знаниями и владеющая всеми данными о ведении больных, способна напоминать, советовать, требовать, регистрировать недостатки, сообщать о них "по инстанции", анализировать накопленный опыт и подталкивать к определённым действиям на основе анализа. Тем самым она управляет и врачом, и главным врачом. Можно сказать и иначе: автоматизация даёт и врачу, и главному врачу средства самоконтроля, самоуправления. От того, как эти средства будут использованы, от управления собой и другими с помощью новых инструментов как раз и зависит совершенствование медицинской помощи во всех трёх аспектах: клиническом, организационном и экономическом. Но об управлении всё-таки потом. Сегодня ограничимся обсуждением механизмов базовой эффективности. Базовые организационные эффекты. Когда основной медицинский документ становится строго упорядоченным, абсолютно читабельным, легко доступным заведующему отделением, медсестре, консультанту, дежурному врачу и главному врачу, многое становится на свои места. Отпадает необходимость задавать лечащему врачу часть вопросов, устраняются недоразумения из-за разной информированности сотрудников, на виду все дефекты, допущенные врачом, причём обнаруженный дефект всегда можно тут же устранить. На виду и все проблемы, разрешение которых зависит от руководителя. Медсестра получает читабельный лист назначений. При передаче больного от одного лечащего врача другому преемственность гарантируется полной и однозначной информацией. Не избавление врача от "писанины", а избавление всех от необходимости читать эту "писанину", - вот первооснова организационных эффектов автоматизации. Однажды введенные в электронную историю запросы врача на консультации, анализы, недостающие медикаменты передаются адресатам каждый день, пока врач не будет удовлетворён. О них не надо звонить, напоминать, договариваться. Назначенная врачом поликлиники дата очередной явки пациента или очередного посещения на дому всплывёт в нужное время в плане работы, даже если и срок велик, и врач сменился. Вообще, всё намеченное врачом остаётся на виду, пока не будет выполнено. Автоматизация составления и доставки по назначению сводок, отчётов и списков, автоматизация документооборота резко повышает информированность руководителей без всяких усилий со стороны врачей и медсестёр. Нехватки, задержки, разнообразные хозяйственные проблемы исключаются из содержания планёрок: о них и об их давности известно всем, кто за это отвечает, а также главному врачу. Волей-неволей, реакция руководителей на проблемы лечебно-диагностического процесса становится более точной и своевременной. И результаты их реакции будут видны в очередной сводке, которая ляжет им на стол и появится на экране. Базовые клинические эффекты.Уже улучшение взаимодействия и преемственности положительно сказывается на клинических результатах: проблемы пациента решаются быстрее и точнее. Но не только в организации дело. Детально представленная на экране структура электронной истории болезни содействует всестороннему обдумывнию и полноте описания больного и врачебных действий. Способствуют этому напоминания и подсказки, в частности, о факторах риска, сопутствующих диагнозах, больничном листе и проч. При формулировании диагноза перед глазами врача есть все близкие варианты. То же самое - при выборе медикаментзного лечения или физиотерапевтических процедур. Шаблоны текстов направляют мысль врача, страхуя его от серьёзных упущений. Немалую роль в своевременности врачебных действий играет привязка каждой записи в истории болезни к дате, когда эта запись была сделана. Поэтому все заминки и опоздания бросаются в глаза. Наконец, особое значение имеют встроенные диалоговые процедуры, которые заканичаются автоматическими выводами о диагнозе или автоматическими назначениями. Такие выводы заведомо основаны на строгих клинических правилах и умозаключениях. Базовые экономические эффекты. Есть, конечно, и они. Лучшая организация в стационаре означает сокращение сроков госпитализации и лучшее использование коечного фонда. В читабельной и строго упорядоченной истории болезни бросаются в глаза явные излишества в назначении лекарств и анализов, а это - очень распространённое и дорогостоящее явление в современной медицине. Та же привязка к датам напоминает о необходимости своевременной отмены лечения, страхуя от избыточных расходов. Автоматизированное соблюдение правил заполнения историй болезни резко снижает штрафные санкции со стороны субъектов медицинского страхования. Всё перечисленное эффективно уже потому, что чёткая и осмысленная информация не может не воздействовать на человека в определённом направлении. Она побуждает его к поступкам, логично вытекающим из представленной картины. От такой информации профессионал не может уклониться, тем более, если ему известно, что сведения о его работе с такой же ясностью предстают и перед другими профессионалами. Чтобы НЕ получить базовой эффективности, надо особенно постараться. Но в жизни всё возможно. Поэтому имеет смысл упомянуть эти особые старания, которые могут помешать даже базовым эффектам. Самое вредное - это сделать ведение электронной истории болезни необязательным или частичным, по желанию каждого врача. Не менее вредное искажение идеи автоматизации состоит в том, что электронную историю ведут "для отчётов". Тогда её скромно называют картой и поручают всю работу техническому помощнику: он переносит в такую карту сведения из обычного рукописного документа. В обоих случаях говорить об эффективности бессмысленно. К счастью, в сколько-нибудь развитой системе это почти невозможно. Другой вариант снижения базовой эффективности автоматизации - попытки подмять автоматизацию под свои прежние привычки, стремление работать с электронной историей болезни точно так, как работали с обычной. Привык врач выводить диагноз ручкой сразу после описания анамнеза и статуса - они и в электронной истории болезни поступает так же, хотя для диагноза отведено специальное поле, позволяющее ввести нужную строчку из справочника парой щелчков. Точно так же при назначении лечения не пользуются выбором препарата из справочника, а вписывают его с клавиатуры, делая ошибки и затрачивая лишнее время. Факторы риска, осложнения, запросы на консультации и анализы, социально-бытовые характеристики и проч. и проч., - для всего этого в электронной истории есть специальные поля ввода, весь их перечень - перед глазами, но упрямец, который не хочет отказаться от привычного, всё это пишет в дневниках. Информация, которая не находится на своём месте, окажется недоступной для автоматической обработке. Соответственно, она ни на кого не окажет необходимого воздействия. Не секрет, что есть целые разделы описания больного,которыми многие врачи (тоже в силу скверной привычки) пренебрегают: измерение роста и веса, акушерский анамнез, указания на все сопутствующие заболевания, планирование сроков очередного контроля и др. Электронная история болезни (по крайней мере, в том виде, как это сделано в моей системе) представляет для всего этого специальные поля ввода. Вся структура истории болезни, включающая и эти разделы, выдаётся уже на первом экране. Она призвана напоминать о необходимой полноте обследования и оценки пациента. Но тем, чем в прежних условиях пренебрегали, можно пренебречь и теперь. А это означает отсутствие информации, которая иной раз могла бы играть важную роль в принятии решений. Итак, базовая эффективность снижается только тогда, когда врач неправильно заполняет электронную историю болезни, руководствуясь старыми привчкиами, а руководители не следят за этим по той же причине. Это бывает, но не может быть долго. Научиться правильному использованию легко, так что проблемы подобного рода ощутимы лищь на начальных этапах эксплуатации медицинской информационной системы. Потом они исчезают, благо выгода от предлагаемых правил становится очевидной для всех. Однако от правильного заполнения истории до полного использования возможностей автоматизации - дистанция немалого размера. Электронная история болезни активна. Она может подсказывать и напоминать о должном специальными сигналами. Кроме электронной истории болезни, АРМ оснащён обширным набором иснтрументов для контроля и самоконтроля. Всем этим врач может воспользоваться для совершенствования своей работы, для самоуправления. А может и не воспользоваться. Его могут побудить к этому руководители, а могут и не побудить, если сами они, введя автоматизацию, руководствуются старыми привычками. Полный эффект от автоматизации получается тогда, когда с ею помощью начинают управлять. Все и на всех уровнях учреждения. Об этом - в следующих выпусках. |