|
ЗАЧЕМ И КАК |
|
Выпуск 147 30 октября 2007 г. От чего зависит эффективность автоматизации. КАК ВРАЧ САМ МОЖЕТ ПОВЫСИТЬ СВОЮ ЭФФЕКТИВНОСТЬ Только малая часть функций электронной истории болезни и АРМа в целом обязательна, то есть непременно навязывается программой. Остальные допускают выбор: пользоваться ими или не пользоваться. Одни предложены взамен прежнего, они предполагают отказ от старых привычек. Другим аналога в обычной практике нет - о них надо узнать, их надо понять. Все они повышают эффективность работы врача, но чтобы это реализовать, надо приучить себя ими пользоваться. В этом-то и трудность перехода к автоматизации - в выработке новых стереотипов работы с медицинской информацией, а вовсе не в познании секретов компьютера. Чтобы извлечь из автоматизации максимальную пользу для себя и пациентов, необходимо соблюсти три условия. Надо уяснить различие между неформализованной и формализованной информацией. Надо приучить себя реагировать на советы и замечания, которые появляются на экране. Надо, наконец, хорощо познакомиться с тем инструментарием АРМа, который предназначен для комплексной обработки историй болезни. Выполнение каждого из трёх условий ведёт к повышению информированности врача о своих делах и улучшает его взаимодействие с другими участниками лечебно-диагностического процесса. Не сомневаюсь, что это верно для любой медицинской системы. Однако иллюстрировать сказанное полагается материалом, который знаешь хорошо и детально. Поэтому и здесь, и в двух следующих выпусках я буду приводить примеры из собственной разработки, благо раньше она уже была описана. Преимущества формализованной информации. Электронная история болезни резко отличается от обычной степенью структурности. В ней для подавляющего большинства характеристик, которыми описываются состояние пациента и действия врача, есть специальные поля. Программа следит, чтобы они заполнялись правильно, и тем самым повышет достоверность сведений. Она связывает каждую запись в таком поле с фамилией врача и с датой, то есть обеспечивает персонификацию ответственности за планы, назначения, сроки и регистрацию результатов. Наконец, в большинстве случаев нужный признак, текст, врачебное назначение и проч. выбирается из открывающегося справочника. Соответственно, введенная информация не может быть искажена или неправильно истолкована, а ещё она имеет свой уникальный код, по которому программа всегда отыщет её в истории болезни. Это и есть формализация. Необходимо, чтобы врач понял её смысл и значение. Формализация ни в коей мере не препятствует отражению индивидуальных особенностей пациента, для них в электронной истории болезни есть свои места. Она противостоит только двусмысленности, неопределённости, ошибкам и опечаткам. Она гарантирует от неполноты сведений, от разночтений. Она волей-неволей вынуждает уточнить ряд общеупотребительных, очень важных, но произвольно толкуемых клинических понятий, таких, как факторы риска, осложнения, исходы госпитализации, исходы пребывания в группе диспансерного учёта, психо-социальные особенности, бытовые проблемы и проч. Для всего этого при формализации составляются специальные перечни. Поэтому одни и те же вещи всегда называются одними и теми же именами (и снабжаются одними и теми же кодами). В истории болезни сведения располагается в одном и том же неизменном порядке, все они сопряжены с конкретными датами. Это способствует быстрой ориентировке в обширной информации о пациенте. Формализованную информацию программа легко извлекает для разных целей и разных пользователей, когда необходимы выборки, отчёты, аналитические таблицы. Опираясь на формализованную информацию, программа выдаёт врачу напоминания, подсказки, даже целые заключения. Так, ввод данных о росте и весе пациента в предназначенные для этого поля сопровождается автоматическим вычислением индекса массы тела и определением степени ожирения. Заключение о тяжёлом состоянии, отражённое в специальном месте, появится в сводках для заведующего отделением и главного врача. Ввод некоторых диагнозов сопровождается появлением на экране напоминаний о возможных осложнениях, а также о других диагнозах, которые могут стоять за установленным заболеванием. Ввод лечебных и диагностических назначений из справочников позволит потом автоматически подсчитать количество анализов и принятых медикаментов, а заодно и их стоимость. Ничего подобного не происходит, если назначенные медикаменты выбирать не из справочника, а вписывать с клавиатуры, если диагнозы и суждения о тяжести состояния вводить в историю болезни привычным образом: в составе текстов, произвольно описывающих статус пациента, или в дневниковых записях. Обязанность врача при этом вроде бы и выполнена: сведения в историю болезни введны. Но они затеряются среди других слов и нигде не будут использованы, не говоря уж о том, что нет в этом случае гарантий от грамматических ошибок, от ошибочных дозировок медикаментов, от различных описок или недомолвок. Предстающая всегда в одном и том же виде, расположенная всегда в одном и том же месте истории болезни, любая существенная информация о пациенте становится легко доступной для всех, кто в ней заинтересован. Кроме того, программа помещает её в сводки, списки, листы назначений, заявки в лаборатории и проч. Она используется в работе многих, она ведь и предназначена для того, чтобы привлекать к пациенту необходимое внимание многих. Попутно в ней легко обнаруживаются допущенные логические ошибки и несоответствия. Неверные сведения при формализации бросаются в глаза, как только с ними начинают работать. Поэтому дефекты быстро устраняются, благо сделать это просто. Поэтому пущенная в оборот формализованная информация шлифуется, уточняется, становится высоко достоверной. В конечном счёте, всё это сказывается на полноте и своевременности медицинской помощи пациенту. Итак, врачу очень важно усвоить и соблюдать простое правило: то, для чего в электронной истории болезни предназначено специальное место, должно вводиться в это место. К этому необходимо добавить: "и никуда больше". Надо возражать против повторения той же информации в других разделах: это распыление внимания врача, это напрасная трата времени, это почва для разночтений. Куда ни кинь - вред. Приобретая и осваивая новое, надо уметь расставаться с тем, что утратило смысл. Реакция на сообщения программы - ещё одна новая привычка, которую должен выработать в себе врач. Надо приучиться видеть в медицинской системе компетентного и очень внимательного советчика, надо понять, что нельзя от него отмахиваться. Как уже было сказано, только в очень ограниченных ситуациях медицинская система может действовать жёстко: не выпускать из кадра, пока не будет всё сделано наилучшим образом. Как правило, надо считаться с реальной обстановкой, с тем, что врач может прервать работу с информацией ради более неотложных дел. Поэтому любая программа допускает, что те или иные необходимые действия не сделаны или оставлены незавершёнными. Но хорошая программа будет об этом напоминать, а толковый врач найдёт время, чтобы внять напоминаниям. Для напоминаний используются разные способы. Уже первый экран истории болезни, демонстрирующий всю её структуру, - это напоминание о всех деталях общей программы действий с пациентом. Кроме того, здесь специально помечаются те разделы, которые в данный момент заслуживают особого внимания, - слева от наименования выводится звёздочка. У раздела "Диагнозы" она означает, что ещё нет никакого диагноза, у раздела "Консультации" - что запрошенные консультации ещё не получены, у раздела "Явка" в поликлинике - что наступил или уже пропущен назначенный при последнем посещении срок явки, у раздела "Дневники" - что уже давно нет дневниковых записей, у раздела "Факторы риска" - что есть такие факторы, и т.д. Следующий способ - вывод на экран текстовых сообщений. При постановке диагноза - это уже упомянутые перечни похожих заболеваний и возможных осложнений, при отсутствии листка нетрудоспособности у работающего (в стационаре) - соответствующая фраза, при назначении медикаментов - рост и вес пациента (чтобы сориентироваться в дозировке), при инфекционных и онкологических заболеваниях - напоминание о необходимости отправить извещение в санэпидстанцию или онкодиспансер. Наконец, опираясь на возраст и пол пациента, а также и на другие характеристики, программа может предлагать опрос для определения риска ишемической болезни сердца и некоторых других заболеваний. Общим для всех этих способов является то, что их можно игнорировать. Это ничего не стоит - достаточно нажать клавишу ESC. К сожалению, поначалу так и поступает большинство врачей. Нет привычки реагировать на подобные сигналы. Преобладает абсолютно неуместная в компьютерный век уверенность в своей непогрешимости, в том что "я всё и так помню и о своих пациентах знаю". Такую уверенность приходится сменить на её противоположность, на мудрость древних, утверждавших, что человеку свойственно ошибаться. Мы ошибаемся, смешиваем понятия, мы забываем, не делаем всего необходимого и спохватываемся с опозданием. Всё это сходит нам с рук, потому что медицина - не математика, потому что живой организм сам способен и болезни противостоять, и наши огрехи сглаживать. Сглаживать-то он сглаживает, но качество медицинской помощи снижается, сроки и затраты увеличиваются, а иногда из цепочки мелочей вырастает беда. Компьютер потому и придан человеку, что он, компьютер, абсолютно аккуратен и памятлив. В условиях автоматизации врачу надо сознавать, что это - способ компенсировать наши человеческие слабости. Поэтому невнимание врача к явным сигналам на экране - это небрежное отношение к важнейшей информации о пациенте. Оно ведёт к неполноте сведений, а это опаснее, чем ввод ошибочных данных. Допущенная ошибка окажется у всех на виду и её скоро исправят, информация же, которая в историю не введена, останется без последствий, хотя она может иметь важное значение. Инструментарий АРМа для комплексной обработки историй болезни - третья область, в которой надо сориентироваться врачу, чтобы получать от автоматизации максимальный эффект. Здесь есть средства, адаптированные к особенностям работы врача с историями болезни. Она ведь заключется не только в первоначальном заполнении истории и подведении этапных итогов, когда документ нужен во всей его полноте. Требуются ещё и регулярные записи о наблюдении за больным, о полученных анализах, об изменении врачебных назначений. Тут нужно одно и то же сделать в нескольких историях болезни подряд, причём нет необходимости каждую историю раскрывать полностью. Для этого вида работы я предусматриваю специальную функцию в разделе "Быстрый ввод и вывод данных". Она позволяет врачу обрабатывать свои истории болезни одну за другой так, чтобы открывать только поля для ввода повседневной текущей информации. В том же разделе можно вывести самые важные сведения к обходу (диагноз, давность, лечение) или список пациентов, получающих определённый медикамент, или бегло просмотреть все свои истории болезни. Существенную помощь в том, чтобы хорошо представлять себе собственные дела, оказывают тематические списки. Одни демонстрируют длительность госпитализации или длительность больничного листа, другие - тех диспансерных больных, которые не явились для контроля в установленный срок, третьи показывают существенные дефекты в историях болезни. Есть списки оперированных, обсуждённых к операции, списки по социальным категориям, списки не поданых экстренных извещений и др. Наконец, есть в АРМе и комплект инструментов, позволяющих врачу обобщать и оценивать свою работу во всех существенных аспектах и за любой отрезок времени. Увидеть, что ты сделал за месяц, квартал, год, чего добился, как вырос, всегда полезно. Это вдвойне полезно, если можно сравнить себя с коллегами. И это удобно, когда нужно подготовить материалы к очередной аттестации. Весь перечисленный арсенал позволяет врачу своевременно устранять недоделки и дефекты, правильно расставлять приоритеты, упреждать замечания и поправки со стороны заведующего отделением и главного врача, а также время от времени видеть себя со стороны и в динамике, объективно себя оценивать. В конечном счёте, автоматизация позволяет врачу проявить себя с лучшей стороны, лучше использовать свои профессиональные возможности, совершенствовать их. Вряд ли нужно доказывать, что это имеет прямое отношение к полноте и своевременности медицинской помощи его пациентам. Надо только таким арсеналом пользоваться. А вот тут - проблема: чтобы пользоваться новыми приёмами вместо старых, надо переделывать себя. При привычном порядке работы у врача нет специальных средств самопроверки, самоконтроля. Там в каждый данный момент кажется, что ты всё сделал и сделал правильно. Ошибки и недоделки, если они не сложатся в большие неприятности, в большинстве своём останутся не замеченными, не осознанными. Волей-неволей, мы всегда о себе лучшего мнения, чем того заслуживаем. Автоматизация, вторгаясь в такую обстановку, вынуждает врача отнестись к себе более критично. Это полезно, но далеко не приятно. А главное - непривычно. Автоматизация требует выработки новых привычек, нового стиля поведения. Это трудно, тем более, когда речь идёт не об одиночке, а о работе в коллективе. Вполне естественно для сформировавшегося человека, специалиста, следовать выработанным привычкам. Не менее естественно вести себя "как все". А эти "все" разом, одновременно не меняются. В этом-то, в приверженности к своим и общим привычкам заключены главные трудности освоения возможностей автоматизации. Эти трудности надо преодолевать и самовоспитанием, и средствами управления коллективом. Они - объект целенаправленной работы руководителей: заведующего отделением и главного врача. У последних для этого есть свои инструменты. Но они тоже необычны и тоже предполагают изменение привычек. Об этом - в следующих выпусках. |