ЗАЧЕМ И КАК автоматизировать лечебно-диагностический процесс

Выпуск 151 27 ноября 2007 г. Наблюдения. Заметки. Реплики. ХОРОШИЙ ПРИМЕР ИЗОЛИРОВАННОГО АРМа ВРАЧА Недавно встретил в Интернете сообщение, которое привожу целиком на рис. 1. Согласитесь, заманчиво. Даже если бы и не бесплатно. Зашёл на сайт, скачал, ознакомился. Всё так: и ведение истории, и шаблоны текстов, и Международная классификация болезней. Можно получить списки поступивших, выбывших, готовящихся к выписке и завести новую историю болезни, нажав кнопку "Добавить больного" (рис. 2). В истории - паспортная часть и другие привычные элементы (рис. 3). Раздел "Настройки" иллюстрирует все возможности АРМа (рис. 4). Предлагается подробная схема первичного осмотра (рис. 5, рис. 6 и рис. 7), есть детальная программа формирования дневников (рис. 8). Всё просто и всем этим пользуются хирургическое и терапевтическое отделения городской больницы Анапы. Преодоление того анахронизма, которым является обычное ведение истории болезни, заслуживает внимания и уважения. Но не только поэтому я так подробно иллюстрирую этот АРМ. И не для того, чтобы критически оценить некоторые детали, хотя там есть о чём поспорить. Главное в другом: я не согласен с концепцией, лежащей в основе этого продукта. Всё в нём просто настолько, что электронная история болезни оказалась полным подобием истории обычной со всеми её изъянами (кроме читабельности, разумеется). Сам АРМ стал всего лишь удобным хранилищем таких историй: их легко оттуда извлекать по отдельности или списком. Между тем, от автоматизации можно и нужно получить много больше. Но для этого надо на порядок увеличить структурированность электронной истории в сравнении с обычной и обеспечить её тщательно продуманной нормативно-справочной информацией. Ни того, ни другого здесь нет. Нет специальных полей для множества важных характеристик пациента и действий врача: для факторов риска, осложнений, социально-бытовых проблем, лабораторных анализов, консультаций, исходов госпитализации. Нет поэтому и справочников, которые представляли бы все значимые варианты этих понятий, устанавливали бы их единое толкование. Из имеющихся справочников только классификация диагнозов (официальная МКБ-10) играет роль нормативной опоры, регламентирует формулировку диагноза. Остальные составляются стихийно, по ходу работы: назначил врач тот или иной медикамент - этот текст можно занести в справочник назначений и потом пользоваться им в других ситуациях, в других историях болезни. Ясно, что такие справочники не предназначены играть роль норматива, они служат для упрощения повторяющихся записей, а не для того, чтобы обеспечить их полноценность. Так же произвольно, по мере необходимости, пополняются справочники операций и профилей коек. Так же обстоит дело с шаблонами текстов: описал врач больного, записал дневник, запротоколировал операцию - каждый такой текст можно сохранить в качестве шаблона на будущее. Простота подкупает, но такие шаблоны не имеют нормативного значения. Они не показывают врачу, как надо наилучшим образом изложить сведения, они лишь демонстрируют, как это однажды кем-то было сделано. В пределах одного госпитального отделения, в небольшом врачебном коллективе, под бдительным наблюдением заведующего или самого разработчика, может быть, и можно уследить за тем, чтобы то, что превращается пользователями в справочники и шаблоны, соответствовало нормам медицины, русского языка и здравого смысла, но при более широком применении это неосуществимо, не говоря уж о том, что в каждом отделении врачи будут поступать по-своему. Это обрекает инструмент на сугубо локальное применение. Впрочем, разработчик (Андрей Викторович Крывуля), вероятно, и не ставил себе иных целей. Он ограничился решением тех задач, которые у всех на слуху: избавиться от рукописных текстов, заменив их печатными, облегчить формирование текстов за счёт шаблонов, создать электронный архив историй болезни. Это сделано. Но это - не интеллектуальная система. Компьютер здесь не использован ни как интеллектуальный помощник участников лечебно-диагностического процесса, ни как средство их взаимодействия. Он и не может быть использован в таком качестве, раз главное содержание истории болезни осталось аморфным, не структурировано, не обеспечено программно заранее установленными нормами и правилами формирования информации. Не за что здесь зацепиться для анализа и обобщений, для выборки и передачи сведений, необходимых другим участникам лечебно-диагностического процесса. Поэтому нет и программного контроля за правильностью ввода иформации, за её непротиворечивостью. Нет способов анализа работы врачей, за исключением подсчёта операций, сделанных тем или иным хирургом. Поэтому никак не отражены информационные связи лечащего врача: с лабораториями и кабинетами, с консультантами, с заведующим отделением, с другими отделениями, куда приходится переводить и откуда приходится получать больных, с главным врачом, с медицинским статистиком, с направляющими учреждениями. Это типичный добротно сделанный изолированный АРМ. Его, кстати, легко внедрить не только потому, что он прост и бесплатен: он ничего не требует ни от заведующего отделением, ни от главного врача. Он не увеличивает их информированности, а это - не без приятности ("многие знания - многие печали"). И в то же время вот он прогресс: с помощью компьютера усовершенствовано заполнение истории болезни, её чтение, её хранение. Вполне допускаю, что когда главный врач не намерен всерьёз заниматься автоматизацией (есть же такие главные врачи), это - единственный способ отойти от обычной бумажной работы. К сожалению, он не решает важнейших информационных проблем медицинской практики. И не открывает путей к таким решениям. Изолированный АРМ хорош для врача-одиночки. Но нет сегодня одиночек - есть больницы. Большие или маленькие - это всегда сложные системы, в которых протекают многообразные информационные процессы. История болезни - их основа, но её ведение - только один из этих процессов. Автоматизировать же надо всю их совокупность. Главный смысл автоматизации в том, чтобы обеспечивать информацией всех лиц, принимающих решения, а также исполнителей этих решений. Всех их, а не только лечащего врача, надо иметь в виду, создавая АРМ. Всю их деятельность надо изучить, анализировать, разложить по полочкам, дать определения, выявить нормы, установить прямые и обратные связи. Созданный с таким прицелом АРМ будет способен развиваться, перерастать в автоматизированную систему, он будет содержать её в зародыше. Без этого он тоже полезен, тоже шаг. Но в тупик.