|
ЗАЧЕМ И КАК |
|
Выпуск 152 4 декабря 2007 г. Наблюдения. Заметки. Реплики. СТОИТ ЛИ ПОПРЕКАТЬ "ПРОШЛЫМ ВЕКОМ"? Тема "Как оценивать автоматизацию" заняла целых 20 выпусков. И всё-таки стоит к ней возвращаться. Нет здесь устоявшихся представлений. Даже просто чётких суждений - раз-два и обчёлся. Так что если уж появляются такие, проходить мимо нельзя. Вот разработчик системы ДОКА+ Е.И.Шульман в 5-ом номере журнала "Врач и информационные технологии" высказался вполне определённо. Это случилось после того, как двумя номерами раньше я поинтересовался числом встроенных в ДОКА+ шаблонов, числом и размерами основных справочников, а также средствами управления. Ответы свелись к следующему: шаблоны и справочники должны составлять сами врачи; задача системы - "помогать врачу, а не управлять", иные взгляды - это "прошлый век". Для точности цитирую стр. 71 упомянутого журнала: "Это вопросы из 20 века... В новом веке КИС (клинические информационные системы - В.Т.) строятся так, чтобы их можно было развивать в процессе эксплуатации - добавлять новые функции, о которых не знали при создании… Поддержка не реализуется отдельно... Программное обеспечение ... должно быть достаточно универсальным и гибким, чтобы не зависеть от масштаба справочников. И ДОКА+ не зависит от числа диагнозов, медикаментов и т.п., с которыми работает медперсонал. В любой справочник системы пользователи могут добавить новые наименования, а содержимое нового большого справочника, которого ещё не было в системе, можно перенести в неё программно.… В новом веке так и должно быть". Ах, Ефим Иосифович, Ефим Иосифович! Ну можно ли так разочаровывать? Вот что значит доверяться обтекаемым описаниям, не вникая в детали! Я и подумать не мог, что система, которую Вы разработали, не содержит изначально ни диагнозов, ни медикаментов, ни перечня хирургических вмешательств, ни видов обезболивания, ни лабораторных анализов, ни многого другого. На вопрос о числе готовых шаблонов - тот же отпор: "Идеология создания систем прошлого века!". И далее: "ДОКА+ используется в больницах различного профиля, статуса, географического положения. Можно ли представить себе, что в них применяется один и тот же набор стандартов и шаблонных текстов? …Конечно, нет. Важно, чтобы был очень простой инструмент для их создания прямо в больнице. Ценность современной системы определяется не объёмом информации, заложенной в ней при разработке, а простотой и удобством наращивания объёма в процессе эксплуатации". Не возражаю против простоты и удобства, но предполагать, будто описание клинических состояний и произведенных операций зависит от статуса больницы, её профиля и географического положения, это уж слишком. Аппендицит - он и в Африке аппендицит. Описывать состояние пациента и действия врача давно уже принято по выработанным клинической медициной правилам, по некоторым образцам. Как же не вложить эти правила и образцы в систему? Собственно, мой оппонент и не возражает - он только оставляет эту работу другим. Оставим в стороне вопрос, кому это понравится. Важнее сообразить, что из этого выйдет. А выйдет сумбур. Каждый врач будет пополнять справочники и шаблоны всем, что посчитает нужным и верным в меру своих представлений, культуры и обычной грамотности. Но создаваемые таким способом информационные основы не будут иметь нормативного характера, они будут разными в разных учреждениях, а то и в разных отделениях одного учреждения. Значит, базы данных окажутся несопоставимыми, недоступными для обобщений и анализа. Точно так, как недоступны для этого рукописные истории болезни, где тоже каждый выражает себя так, как ему показалось правильным и достаточным. Что же в итоге? Был хаос - стал автоматизированный хаос? На что опираться без общих норм формирования информации? Как обеспечивать взаимопонимание, соблюдение правил, преемственность в ведении больного? Как выявлять их нарушения? Как управлять? Но оказывается, разработчик и не делал свою систему для управления. Потому-то он и вводит термин "клиническая информационная система": она должна "помогать врачу, а не управлять". Для руководителей пусть будут свои "административные" системы. Вообще, в понимании Е.И.Шульмана, управлять врачом - это значит "все ходят строем, а куда надо идти, решает самый главный. Остальным в разумении отказано. Это уже было." И опять приговор: "идеология прошлого века". Ничего не поделаешь: раз в уважаемом журнале высказываются такие идеи, с их существованием надо считаться, хотя даже как-то неудобно объяснять, что в медицине "самый главный" - это медицинская наука, медицинские правила, выработанные опытом поколений традиции. Задача руководителей - обеспечивать, чтобы все врачи этому следовали. При чём тут хождение строем? Речь о профессионализме, о соблюдении норм и правил, об использовании наилучших образцов. Да, создание и поддержка нормативно-справочной информации - занятие трудоёмкое. Но отсюда не следует, что оно - не для разработчика. Да, пользователь зависит от разработчика, если не может сам пополнять шаблоны и системные справочники. Но на то и существуют у разработчика те самые простые и удобные инструменты, а у обеих сторон - современная связь, чтобы сделать эту зависимость куда менее трудоёмкой, чем самостоятельные усилия пользователей в не свойственной им сфере деятельности. Что же до "идеологии прошлого века", то навешивание ярлыков само по себе ничего не проясняет, не всё, что сегодня придёт нам на ум, так уж сразу становится идеологией 21-го века, наследие века двадцатого - это вовсе не скопище глупостей и ошибок. Уж о двух-то вещах из прошлого современному разработчику медицинских систем полезно помнить. Первая из них - организация советского здравоохранения. Это уже в годы застоя, перестройки и рыночных потрясений она приобрела уродливые черты. А в третьей четверти двадцатого века было достигнуто то, к чему надо бы обращаться, пока не пройдена точка возврата. Тогда организация впитала и развила выработанные военной медициной принципы массового оказания медицинской помощи: этапность, сортировку, специализацию, а также единообразие основных методик, благодаря которому можно обобщать огромный опыт множества врачей. На этой основе была разработана и реализовывалась пятигрупповая система диспансеризации населения. Потерять это - значит сделать шаг назад, от разумного порядка к анархии. А чтобы не потерять, надо вкладывать упомянутые принципы в автоматизированные системы. Вторая ценность из той же эпохи - это системный подход и системный анализ, которые (при всех неизбежных сопутствующих пошлостях) позволили увидеть в лечебно-диагностическом процессе систему с её прямыми и обратными связями, со взаимозависимостями управляющих органов и управляемых объектов. Не "главный командует, а остальные ходят строем" - командуют заложенные в систему принципы и правила, и критерием истины служит не мнение начальника, а конечный результат, в нашем случае - клинический и экономический. Не может лечащий врач работать без взаимодействия с остальной больницей, а это взаимодействие обеспечивают руководители. Не могут руководители распоряжаться, не наблюдая, как их руководство сказывается на работе врачей. Совершенствовать (в том числе автоматизировать) работу врача или работу главного врача, не совершенствуя это взаимодействие, - занятие малоперспективное. Сверхзадача автоматизированной медицинской системы - улучшить медицинскую помощь населению. А она зависит и от действий врача, и от администрирования. Каждый из нас, врач он или администратор, может поступать не лучшим образом. С помощью автоматизации это надо выявлять, поправлять, предупреждать, а в части случаев вообще всё делать за человека. В автоматизированной системе за человеком всегда остаётся право в некотором множестве ситуаций отклоняться от того. что требует программа. Такие отклонения надо проверять на обоснованность и полезность. Соблюдение правил и анализ отклонений - это и есть система управления. Автоматизация лечебно-диагностического процесса может быть эффективной только в таком качестве. За человеком, разумеется, есть и другое право - совершенствовать заложенные в систему нормы, правила и понятия, фиксировать в нормативно-справочной информации и в основных алгоритмах системы осознанный опыт профессионалов, передавать его через систему всем. Вот только реализовывать это право надо тоже профессионально, через разработчика, через некий центр, который следит, чтобы изменения были обоснованными, непротиворечивыми, чтобы вносились они тоже по правилам и не затрагивали бы того, чего трогать нельзя. Что за беда, если для этого необходимо постоянное взаимодействие между пользователями и разработчиком? Разработчик медицинской системы естественно становится участником лечебно-диагностического процесса со своими специфическими функциями. |