|
ЗАЧЕМ И КАК |
|
Выпуск 154 8 января 2007 г. Наблюдения. Заметки. Реплики. ВНЕ ВРЕМЕНИ Любопытно: врач принимает свои решения во времени и пространстве, но в пространстве ориентируется точно, а во времени - почти всегда приблизительно, а то и вообще никак. Сейчас поясню это соображение. Внимание врача и его действия всегда направлены на определённые объекты, будь то организм пациента со всеми его тонкостями или структура медицинского учреждения с его лабораториями, кабинетами, медсёстрами, руководителями. Приблизительности здесь быть не может. Уклончивые ответы на вопросы "что?", "где?", "куда? ("что-то у Вас, дорогой, не в порядке" или "сходите-ка Вы куда-нибудь для уточнения") - это в работе врача немыслимо. То же самое можно сказать о заведующем отделением и о главном враче: в их рабочем пространстве тоже всё чётко и определённо. Не то со временем. Здесь нас будто подменяют. - Когда теперь? - спрашивает больной. - Полечим - посмотрим, - отвечает врач. "Перезвоню", "надо встретиться", "попозже", "после праздников" , "на той неделе как-нибудь", - эти неопределённости бытового лексикона заполонили наш профессиональный язык. Вот именно что как-нибудь, когда-нибудь, как бы, а по сути - кое-как. Приблизительность вообще несовместима с профессинализмом, она его разрушает. Отражённая в словах необязательность в обращении со временем скверно сказывается на двух важнейших функциях врачебной и управленческой деятельности: на прогнозе и планировании. Автоматизация лечебно-диагностического процесса обнаруживает это во всей неприглядности. Вот врач стационара описал состояние больного и назначил лечение. Теперь предстоит убедиться, что оно начало помогать и не приносит неприятностей. Как убедиться, врач знает: он назначает контрольные анализы и каждый день навещает больного. Но когда можно будет убедиться? Когда могут накопиться данные, достаточные, чтобы спокойно продолжить лечение или внести в него поправки? Электронная история болезни имеет в виду эту объективную необходимость прогноза: она просит ответить на вопрос "когда?" конкретной датой, просит назначить ближайший контрольный срок, до наступления которого надо только наблюдать, а при наступлении - решить, как поступать дальше. Казалось бы, ясно. На деле же вопрос о контрольном сроке, как правило, вызывает недоумение. В лучшем случае, вы услышите, так сказать, полуколичественный ответ: "несколько дней", "месячишко"... Чаще же ответят, что "это бывает по-разному, зависит от обстоятельств" и проч. И дело не в том, что врач не знает, - всё он знает и на поверку способен сформулировать вполне чёткий ответ. Да только нет привычки точного обращения со временем. А между тем, если указать конкретную дату, то и с пациентом разговор будет определённым, и при передаче его от одного врача другому этапные итоги будут подведены вовремя, в указанный день, и заведующий отделением будет знать, когда ему имеет смысл поучаствовать в оценке очередного этапа. Наконец, по таким вехам можно судить о том, насколько рационально распределяет врач своё внимание во времени. В поликлинике сходная картина. Автоматизированная система не терпит приблизительности. Она требует непременно запланировать следующую встречу с пациентом не "через месячишко", а с указанием конкретной даты. То-то поначалу вспыхивают страсти: а вдруг это будет воскресенье, а если больной на лето уедет в деревню, а если не сможет и т.д. Приходится объяснять (и врачу, и пациенту), что точная дата - лишь ориентир, вблизи которого, а не именно в этот день должна состояться встреча. От неопределённых, полуколичественных сроков такой ориентир отличается тем, что он без искажений запоминается и пациентом и компьютером, а ещё тем, что по нему можно автоматически выявлять слишком уж большие опоздания. А ещё выявлять случаи, когда больному пришлось придти много раньше назначенного срока (то есть прогноз врача не оправдался). А ещё судить о том, как врач планирует работу с пациентом. Всё это далеко не безделки. Рациональное использование времени - одна из важнейших возможностей, которые предоставляет автоматизация. Не привыкли врачи так поэтапно, в точные сроки намечать сопоставление результата с прогнозом, так планировать работу с больным. "Поживём - увидим", "Мы всегда начеку"... Есть, конечно, исключения. В частной стоматологической поликлинике всегда укажут точное время следующего приёма и даже наперёд рассчитают его продолжительность. Так ведь это сегодня - исключение. Оно обусловлено выраженной спецификой профессии и, между прочим, заинтересованностью в производительности труда А надо бы точное обращение со временем сделать первейшим правилом везде. В условиях автоматизации это вполне возможно, но только при соответствующем воздействии руководителей, в сочетании со средствами организации, воспитания, управления. Но руководители пока что ещё менее точны в обращении со временем, чем лечащие врачи. Распорядился главный врач об использовании вновь полученных ресурсов, об экономии дефицитных средств, об изменениях в организации консультативной помощи, о ликвидации тех или иных систематических огрехов в электронных историях болезни, - и всё. Дело, вроде бы, сделано: не кто-нибудь - главный врач объявил во всеуслышанье. Только сделано оно именно вроде бы, как бы. Распоряжение без контроля - фикция. А для разумного контроля нужен прогноз, надо определить, через какой срок должны появиться результаты. В традиционной системе подобный контроль просто невозможен, поэтому незачем и прогнозировать. А при автоматизации всё видно, всё легко подсчитать. И сегодня, и через неделю, и через месяц. Значит, надо на конкретную дату запланировать такой подсчёт, который покажет, что и в каких отделениях и у каких врачей изменилось или не изменилось в нужную сторону. Можно лично получать такую информацию - на это требуются секунды, можно давать задание медстатистикам. Куда там! Нет у руководителей привычки контролировать результаты управляющих решений, следить за их действием во времени. Нет и другой привычки: ежемесячно или ежеквартально оценивать результаты работы учреждения, его подразделений и каждого врача. Правда, в стационаре так следят за использованием коечного фонда, а в поликлинике - за числом приёмов у врачей. Но эти исключения объясняются тем, что соответствующая информация запрашивается сверху и относительно легко получается. Только вот для управления она даёт мало. В автоматизированной системе возможно совсем другое: там можно оценивать врачей и отделения (то есть заведующих) по множеству существенных характеристик, следить, как их работа меняется во времени, от квартала к кварталу. Оценивать рост кадров, видеть, как кадровая и ресурсная политика отражается на конечных результатах. Следить во времени - значит своевременно вмешиваться. Но нет привычки. Не подобраны средства. Не приучены медстатистики. Нет своевременного вмешательства компетентных руководителей, не используются вовремя их компетенция и таланты. Даже самые простые приёмы, связанные с контролем по времени, не используются в полной мере. Вот, например, в сводках все проблемы врачей снабжены датой их возникновения. Случается, что это - очень уж давние даты. За ними, понятно, кроется либо что-то очень трудно решаемое, либо небрежность врача, который получил то, что ему необходимо, но свой сигнал не погасил. Казалось бы, и то, и другое должно привлекать внимание руководителей. Не привлекает. Нет привычки. При этом любой руководитель скажет, что его заедает текучка. Но вот предлагаю для обуздания текучки автоматизированную функцию "Рабочий месяц руководителей", позволяет она всё расписать и согласовать заранее, позволяет между известными, подвластными главному врачу встречами и заботами оставить зазоры для непредвиденных дел, а потом напоиминает всем обо всём. Одобряют. Но непривычно как-то. Да и некогда один раз сесть да и расписать всё заранее. И потом придётся ведь себя дисциплинировать. А от этого давно уж отвыкли. Вот и работаем старым способом. Припечёт - отреагируем. Забудется - и ладно. Пострадает результат? Так это ведь "от многих причин". Опять припечёт - опять отреагируем. А время уходит. Упускается. Бесполезно и навсегда. |