|
ЗАЧЕМ И КАК |
|
Выпуск 158 5 февраля 2008 г. Наблюдения. Заметки. Реплики. КОЕ-ЧТО О ЧАСТНЫХ АЛГОРИТМАХ ДЕЙСТВИЙ ВРАЧА Частным алгоритмам действий врача уже были посвящены выпуски 57-69. Вернуться к этой теме меня побудил неожиданный интерес к ней со стороны человека, который когда-то сотрудничал со мной, а потом ушёл в другие сферы и 17 лет мы не поддерживали отношений. Теперь мне понадобилось кое-что пояснить и ему, и себе. Привожу сделанные при этом заметки. Вероятно, я был одним из первых, кто приложил термин "алгоритм" к деятельности врача (см., например, мою статью "Зачем и как программировать деятельность врача". Сб. Матеметические задачи управления здравоохранением. ВЦ СОАН. Новосибирск, 1978. Стр. 127-143). 30 лет назад такое его употребление ещё надо было сопровождать разъяснениями и оговорками. Сегодня это привычно настолько, что термин звучит и там, где он совершенно не уместен. Алгоритм - дерево решений, пошагово, поэтапно расписанное правило решения задачи, учитывающее, что каждый этап ставит человека перед новым выбором, который надо сделать на основе полученной к данному моменту информации. Деятельность лечащего врача именно так и построена. Она развёртывается во времени именно как дерево решений. Она алгоритмична, знает об этом сам врач или нет. Работу врача можно определить как целенаправленную деятельность в условиях неопределённости на основе известных медицинских знаний и с применением выработанных медициной методов. Цель всегда понятна - помочь больному. Способы и средства известны. А вот когда и как их использовать в каждом отдельном случае, зависит не только от установленных медицинской наукой истин, но и от огромного множества обстоятельств. Это и создаёт неопределённость: невозможно всё предусмотреть заранее да ещё и учесть, что один и тот же фактор в разных ситуациях имеет разное значение или вообще не имеет значения. Поэтому, прилагая научные знания к конкретной ситуации, приходится рассчитывать ещё и на здравый смысл. Высокая степень неопределённости означает, что до финала врач никогда не может быть уверен в своей полной правоте. Он со своим больным волей-неволей движется осто-рожно, ощупью, проверяя результаты каждого шага, корректируя следующий шаг по ре-зультатам предыдущего. Но каждый шаг делается по строгому правилу. Его-то надо бы осознать. Вот это правило для каждого шага: 1) оценивается (в соответствии с медицинской наукой) полученная на данный момент информация; 2) перебираются все возможные (научные) объяснения состояния пациента, все альтернативы, все вероятные гипотезы; 3) выбирается одна из альтернатив в качестве рабочей гипотезы (как правило, наиболее вероятная или наиболее грозная); 4) назначаются научно-обоснованные действия, которые следуют из этой рабочей гипотезы (частный случай - решение о завершении действий); 5) определяется ближайший срок, по истечении которого назначенные действия уже должны дать первый желательный результат, могут обнадёжить, могут подтвердить правильность выбранной гипотезы; 6) кроме желаемого результата предполагаются и все другие возможные результаты, которые будут означать неточность гипотезы или неадекватность действий; 7) с каждым из возможных результатов заранее связывается новая оценка ситуации, то есть начало нового шага; 8) теперь осуществляются намеченные действия; в намеченный срок (а при серьёзных неожиданностях - раньше) надо будет сделать следующий шаг (см. п.1).. То, что изложено, - матрица алгоритма. На ней построена вся работа врача с пациентом. Она же показывает уязвимые места в этой работе. Где гарантия, что врач правильно оценил имеющуюся информацию, что он ничего не упустил (п.1)? Все ли возможные альтернативы он перебрал и наилучший ли выбор сделал (пп. 2-3)? Всё ли предпринято в соответствии со сделанным выбором (п.4)? Разумно ли назначен и назначен ли вообще ближайший контрольный срок (п.5)? Задним числом мы всегда обнаружим изъяны этого рода - в реальной жизни никто не гарантирован от таких упущений. Гарантировать от них может только своевременная подсказка. Для того и надо составлять частные алгоритмы действий врача: чтобы зафиксировать наиболее рациональные решения и в нужный момент подсказать их врачу. Сделать алгоритм - значит увидеть его в жизни, уложить в описанную матрицу каждый шаг, дать каждому шагу своё обозначение, связать шаги между собою, пользуясь этими обозначениями. Тогда всё это можно изложить на бумаге, на перфокартах или в виде компьютерной программы. Только и всего. Но как увидеть? Что для этого должен сделать разработчик, вооружённый описанной схемой? А должен он наблюдать и расспрашивать. Выявлять суть и отсеивать несущественное. Отыскивать в утверждениях врачей внутреннюю противоречивость и сопоставлять суждения разных врачей. Проверять эти суждения на соответствие научным медицинским источникам, а также на соответствие здравому смыслу. Спорные детали уточнять с участием сторон и с привлечением медицинской литературы. А потом сделанную таким образом схему приложить к конкретному случаю, проверить её действенность на практике и внести необходимые поправки. Кто же такой составитель алгоритма? Он не создаёт ни методов диагностики, ни методов лечения. Он всего лишь организует мысль врача в соответствии с правилами логики и здравого смысла, направляет её к цели через дебри огромной и многозначной информации. Сделанное им получено из реальной медицинской практики, оно им не выдумано. Он только добыл лучшее, очистил от ненужных наслоений, отшлифовал и уложил в строго организованную мозаику. Он не автор - он именно составитель. Есть тут что-то общее с составлением толкового словаря. Владимир Иванович Даль на составление Толкового словаря живого великорусского языка потратил более 30 лет. Что он делал? Вслушивался и вдумывался в богатство русской речи, оценивал смысл и функции каждого слова, связи слов. Для чего? Чтобы обеспечить понимание, чтобы помочь правильному употреблению, чтобы показать, как живая речь развивается. Для всего этого ему потребовалось создать некую систему, схему, способ описания каждого слова. Но не выдумывать слова. Он - не автор слов. Он - составитель словаря. Однако словарь - не просто сборище слов. Это - целостная система, позволяющая лучше понимать язык, лучше им владеть. Вот и частные алгоритмы действий врача - не просто сборище известных медицине правил. Они сводят все многочисленные правила в целостную систему. А это позволяет их лучше видеть, точнее использовать, предоставить всем, развивать, передавать в будущее.. |