|
ЗАЧЕМ И КАК |
|
Выпуск 16. 25 января 2005 г. Итак, представим, что мы в отделении стационара. В ординаторской – АРМ, за которым попеременно работают врачи. В небольшом отделении этого вполне достаточно и для них, и для заведующего. В большом отделении для одновременной работы нескольких врачей к АРМу может быть подключён второй, третий, четвёртый компьютер. Они могут располагаться и в той же ординаторской, и на удалении – в смотровой комнате, в кабинете заведующего, в операционном блоке. На мой взгляд, одна машина – необходимый минимум, две-три – оптимум, больше – роскошь. Вы можете смотреть на это иначе. Важен принцип: при необходимости с историями болезни могут работать одновременно несколько человек, среди них – заведующий. Перед каждым из них – вся информация о прошлом и настоящем. В распоряжении каждого – не только способы ввода данных, но и обширный инструментарий для извлечения нужных сведений за любые отрезки времени. Сегодняшняя картина – перед глазами. Легко предположить, как она может развиваться, что надо предпринять для предупреждения или устранения неблагоприятных тенденций. Можно управлять. Ничего нового вообще-то не требуется. Для управления госпитальным отделением давно выработаны разумные формы: ежедневный утренний рапорт, еженедельный клинический обход, еженедельный клинический разбор, консультации и рекомендации заведующего, составление графика операционного дня. Но для каждой такой формы АРМ должен предоставить информацию, поддержку при принятии решений, средства слежения за их эффективностью. Разработчик обязан об этом позаботиться. Руководитель должен этим пользоваться. ИНФОРМАЦИОННОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ОПЕРАТИВНОГО УПРАВЛЕНИЯ ОТДЕЛЕНИЕМ Утренний рапорт в отделении. План действий на день Информационной основой утреннего рапорта служит ежедневная сводка отделения. Вызвать её на экран можно в любое время, но раз в сутки её непременно надо напечатать и поместить в ординаторской на видное место. Тогда с нею легко, никому не мешая, может ознакомиться каждый: ординатор, дежурный врач, пришедший консультант, заведующий, главный врач, заглянувший в отделение. Это избавляет от многих лишних вопросов и недоразумений. Заведующему напечатанный экземпляр нужен во время рапорта. Он, обычно приходящий раньше всех, может получить его сам. Совсем хорошо, если это сделает за полчаса до его прихода дежурная медсестра. Сводка позволяет заведующему сразу, ещё до доклада дежурной смены стать самым информированным участникам рапорта. Сложные и тяжело больные, действия дежурного врача в отношении тяжело больных, вновь поступившие, сегодняшние запросы и проблемы врачей, заполнение отделения, важные происшествия, - всё у него перед глазами. Он не зависит от того, что посчитают, а что не посчитают нужным ему доложить. Он сам попросит дать комментарии к тому, что уже видит. Его распоряжения будут соответствовать объективному положению вещей. Остаётся только задать контрольный вопрос: «кто-нибудь хочет сообщить что-либо ещё?». Этот вопрос необходим потому, что ту или иную важную информацию могут «просто» не ввести – единственный абсолютно нетерпимый дефект в информационной системе. Выявление такого дефекта должно тут же, на месте, сопровождаться демонстративным исправлением – вводом сведений в АРМ. После рапорта ежедневная сводка становится программой действий заведующего на день. Она выводит в поле зрения заведующего все сегодняшние ключевые моменты лечебно-диагностического процесса: неудовлетворённые запросы врачей (в том числе и на консультации руководителя), список готовых к клиническому разбору, список тех, у кого наступил срок очередного подведения результатов, фамилии готовящихся к выписке. Она показывает, каких больных надо навестить лично, за ведением каких проследить по историям болезни, каких врачей проконтролировать. Руководитель информирован и может распределять своё время и силы в соответствии со всеми деталями реальной ситуации. Консультации и рекомендации заведующего отделением Врачи просят консультаций заведующего. Заведующий и при этих консультациях, и по своей инициативе вносит в ведение больных свои коррективы. Запрос на консультацию и дату её получения надо фиксировать. Содержание рекомендации, даты её получения и выполнения - тоже. В истории болезни для этого есть соответствующие поля: консультации, рекомендации врачу, замечания врачу. Особенность двух последних полей в том, что там ставятся не только даты. Во-первых, там предлагается указать суть рекомендации или замечания с помощью соответствующих словариков, во-вторых, предлагается текстовая строка, которая обязательно должна быть заполнена конкретным содержанием. Здесь есть нюансы, которые надо подчеркнуть. Дело в том, что речь идёт о фиксации очень важного взаимодействия между ординатором и заведующим. Если врач зовёт, а заведующий ничего нового не рекомендует, то имела место перестраховка. Если это встречается часто, такая перестраховка нежелательна, она отнимает время, врач не приучается брать на себя ответственность даже там, где он обычно прав. Если же, наоборот, врач не приглашает заведующего посоветоваться, а тот сам обнаруживает, что нужно то или иное поправить в ведении больного, и это случается часто, речь идёт об опасной самонадеянности ординатора. Есть и ещё одна деталь: содержание рекомендации чётко показывает различие в тактике двух специалистов, а последующее развитие событий позволяет решить, кто из них был ближе истине. Таким образом, накопленная информация такого рода имеет прямое отношение к сравнительной характеристике врачей, а также к слежению за ростом их квалификации. К сожалению, в обычных условиях она пропадает. Боле того, появился способ, как будто нарочно маскирующий личную роль и ответственность каждого из двух взаимодействующих лиц: в историях болезни стали писать «Совместный обход с заведующим». Из такой формулировки ясно, что заведующий всё одобряет. Но что без него, до него думал и собирался делать врач? В условиях автоматизации с этим можно и нужно покончить: «рекомендация» - это та поправка, до которой врач сам не додумался, которую внёс заведующий, за результаты которой он в ответе. Тем интересней проследить, чтобы рекомендации своевременно и правильно выполнялись. АРМ предоставляет заведующему список невыполненных рекомендаций (этот список одновременно служит напоминанием врачам). Чтобы легко проверить, как именно выполнены рекомендации, выдаётся список выполненных рекомендаций (и замечаний) за заданный срок. Руководствуясь им, заведующий может обратиться к соответствующим историям болезни. Накопленная статистика консультаций руководителя и его рекомендаций используется в ретроспективном анализе работы врачей. Клинический разбор Классический приём управления отделением – коллективное обсуждение больных под руководством заведующего. При хорошей организации клинический разбор (у хирургов – ещё и предоперационный разбор) проводится в определённое время еженедельно. Здесь принимаются важнейшие этапные решения. На этих обсуждениях врачи учатся. К ним специально готовятся. Готовность к клиническому разбору лечащий врач помечает в истории болезни, тогда фамилия больного появляется в списке на разбор. Понятно, что читабельная и строго упорядоченная электронная история болезни основательно способствует разбору: здесь на виду все диагнозы, факторы риска, только что проведенное лечение, лабораторные данные, группа крови. Когда разбор проведен, в историю болезни вводится принятое решение. Как и в случае рекомендаций, здесь фиксируется суть решения по специальному словарю и – в текстовой строке – его конкретное содержание. После этого фамилия больного будет появляться в списке «Невыполненные рекомендации после клинического разбора», который вызывается из меню «Списки». Кроме того, те больные, которых решено оперировать, появятся в списке подготовленных к операции. Наконец, больные, которых решено направить из отделения сразу в санаторий (например, в инфарктном отделении), попадут в список «Готовятся в санаторий». Клинический обход Еженедельный обход отделения заведующим – ещё одна классическая форма управления. Обход дисциплинирует всё отделение, несомненна его педагогическая роль для студентов и врачей-курсантов немалое деонтологическое значение имеет личное общение больного с заведующим. Главное же в том, что на обходе заведующий может составить себе личное представление о каждом пациенте и выделить тех или иных больных для более тщательного обсуждения. Без автоматизации основой такой сортировки служат доклады лечащих врачей и субъективные ощущения руководителя. Рекомендации, которые даются на ходу, врачи должны запоминать или делать себе рукописные заметки. При автоматизации к этому добавляется специальная выходная форма «Подготовка к обходу». Это – список всех больных, упорядоченный по палатам, При входе в палату заведующему даётся именно эта часть списка. О каждом больном в списке известно следующее: дата поступления, все диагнозы и факторы риска, всё лечение в настоящий момент, дата операции, если она была. Такая информация ориентирует руководителя значительно полнее, чем устный доклад лечащего врача. Доклад, впрочем, не исключается, но не так уж много нужно добавить, чтобы картина стала полной и ясной. Часто вообще ничего не надо добавлять. На этом же списке сам руководитель или под его диктовку врач делают пометки о рекомендациях, которые потом будут введены в историю болезни. Печать списка «Подготовка к обходу» удобно поручить дежурной медицинской сестре – за период ночного дежурства всегда можно найти время, чтобы напечатать весь список, и разрезать его по палатам. Такое улучшение информационного обеспечения очень важно сегодня потому, что с развитием медицины обход перестал справляться с возросшими объёмами сведений. Его стали то делать реже, то лишь для части палат, то «проводить сидя», то есть попросту обсуждать дела в ординаторской, то вообще от него отказываться именно из-за невозможности эффективно обрабатывать информацию. Есть явная опасность выплеснуть с водой ребёнка. Автоматизация позволяет вернуть этой важной форме управления её былую эффективность После обхода, в тот же день или назавтра, заведующий может проверить, как врачи занесли в истории болезни его рекомендации, - список «Рекомендации и замечания» к его услугам. По этому же списку можно в дальнейшем следить за выполнением сделанных рекомендаций. Составление графика операционного дня В плановой хирургии составления графика операций – постоянная и важная функция. График – не только распределение больных по операционным и распределение ролей. Его составление – это последний этап, когда проверяется, всё ли в порядке. Уже составленный, он должен быть доведен и до врачей, и до операционного блока, и до анестезиологов, и до главного врача. Включённая в АРМ отделения функция «Составить график операционного дня» облегчает всю эту работу. Во-первых, она включает в график только тех больных, которые после клинического разбора помечены как готовящиеся к операции. Далее, она автоматически включает в график возраст, рост и вес больного, все диагнозы, факторы риска, группу крови и предполагаемую операцию. Заведующему остаётся указать дату операции, номер операционной, порядковый номер операции в этой операционной, количество требуемой донорской крови и фамилии хирурга, ассистентов, анестезиолога, операционной сестры и ответственного за гемотрансфузию. Учитывая, что фамилии врачей извлекаются из справочника, ввод с клавиатуры оказывается минимальным. После этого информация будет автоматически упорядочена и выдана на экран или на печать для любого из предстоящих операционных дней в любом количестве экземпляров. Ценность автоматического составления графика состоит ещё и в том, что при нём нельзя забыть о факторах риска, об определении группы крови, о важных для анестезиологического обеспечения сопутствующих диагнозах. После того, как операция выполнена и это отмечено в истории болезни, фамилия больного автоматически исчезает из графика. Управление работой медицинских сестёр Хотя палатными медсёстрами руководит старшая сестра отделения, заведующий всегда уделяет работе сестёр много внимания уже потому, что в больнице порядок держится именно на сёстрах. Их забота – не только вовремя получить и выполнить назначения врачей, но и передать информацию вовне: в лаборатории и кабинеты, в пищеблок, в кабинет медстатистики. В условиях автоматизации это дисциплинирующее влияние можно усилить. Если упомянутые сведения берутся только из АРМа, сёстры потребуют, чтобы врачи своевременно вводили их в истории болезни. При этом кое-что АРМ позволяет сделать самим сёстрам: ввести данные антропометрии, результаты анализов, вид диеты, напечатать (и дать на подпись врачу) лист назначений. Для изолированной работы сестёр только с этими функциями существует специальный режим, он исключает возможность «зацепить» другую информацию. Для медсестёр в АРМе автоматизировано получение различных списков больных, составление учётных форм 7 и 16, подсчёт израсходованных за месяц препаратов и.т.д. Чем последовательнее пользуются всеми этими функциями медсёстры, тем точнее ведут истории болезни врачи, тем добротнее становится информация, накапливаемая в базе данных. Приобщение медсестёр к АРМу отделения целиком во власти заведующего. С другой стороны, облегчается и контроль за работой сестёр. Напечатанные листы назначений и списки информативнее обычных. Врач, недовольный тем, как выполнено его назначение, может отметить это обстоятельство в истории болезни в поле «Замечания медсестре». Здесь потребуется ввести дату, указать по словарику суть дефекта и в текстовой строке описать его содержание. Информация попадёт в ежедневную сводку и будет под наблюдением заведующего использована старшей медицинской сестрой. Она выяснит, кто из сестёр ответствен за дефект, установит причины, доложит заведующему. Межу прочим, при такой системе просто брюзжать, что «у нас плохие сёстры», - дурной тон. Решение проблем, не зависящих от заведующего отделением Есть ряд вопросов, которые важны для отделения, но решение которых – за его пределами, оно зависит от тех, кто заведующему не подчинён. АРМ врача передаёт такую информацию на уровень главного врача, надо только её ввести. То, что введено врачами в истории болезни, - задержки консультаций и анализов, нехватки медикаментов, замечания предыдущему медицинскому этапу – передаётся через ежедневную сводку больницы. Туда же попадают сигналы о не решаемых своевременно хозяйственных проблемах (свет, тепло, вода, телефон и проч.). Для ввода этих сигналов в АРМе есть специальный пункт. Принципиально важно, что эти сигналы направляются именно главному врачу и лишь через него попадают к тем, кого они касаются. Конфликты должны разрешаться не препирательствами между не подчинёнными друг другу подразделениями, не по горизонтали, а по властной вертикали. Все упомянутые сигналы появляются и в ежедневной сводке отделения, но здесь они только для того, чтобы заведующий позаботился погасить их сразу после того, как та или иная проблема будет решена. Отдельная группа проблем передаётся главному врачу не в ежедневной сводке, а в еженедельной. Это замечания заведующего отделением в адрес приёмного покоя, того или иного дежурного врача, тех или иных консультантов. Такие замечания не преследуют цель исправить то, что было сделано не лучшим образом. Они делаются на будущее, для профилактики повторений. Они заслуживают принципиальной оценки главного врача (который, кстати, может и не принимать сторону заведующего). Смысл этой информации в том, чтобы недовольство не оставалось подспудным, чтобы оно было высказано и учтено главным врачом. Как именно это будет использовано – дело главного врача. Итак, все основные информационные потребности дня заведующий отделением может удовлетворить с помощью АРМа. Важно приучить себя пользоваться именно этими возможностями, принимать любое решение, опираясь на информацию в АРМе, реализовать любое решение с использованием АРМа.
|