|
ЗАЧЕМ И КАК |
|
Выпуск 160 19 февраля 2008 г. Наблюдения. Заметки. Реплики. ТЕРМИНОЛОГИЯ: ЭЛЕКТРОННАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ. Электронная история болезни - это основной первичный носитель информации о пациенте, действиях врача и их результатах в автоматизированном лечебно-диагностическом процессе. Прежде всего, я настаивал бы на том, что это именно история болезни, то есть никакой другой истории болезни при автоматизации не существует. Распечатки на бумаге - это не более чем "твёрдая копия". Оригинал же - на магнитном носителе. При этом стоит заметить, что называть электронную историю болезни аналогом обычной истории неправильно. Она - не аналог, а её дальнейшее и очень мощное развитие. Она существенно отличается от обычной истории болезни не только способом фиксации информации, но и структурированностью, и объёмом последней. Она информативнее на порядок, если не на два. Как и традиционный документ, электронная история болезни - носитель первичный. Информацию в неё вводят только врач и медицинская сестра, причём они делают это сами, без посредников. Наконец, определением "основной" надо подчеркнуть, что в системе есть и дополнительные первичные носители информации о пациенте. Я имею в виду лаборатории, диагностические кабинеты, кабинет вакцинопрофилактики, флюоростанцию, журнал регистрации листков нетрудоспособности. Если соответствующие объекты тоже автоматизированы и между ними и АРМами врачей обеспечен информационный обмен, то информация из них копируется в историю болезни. В противном случае, используются бумажные носители, которые подклеиваются к распечатке истории болезни: бланки анализов, заключения рентгенологов, данные из кабинета вакцинопрофилактики. То же относится к обмену информацией о пациенте между историями болезни в поликлинике и стационаре. Наконец, в стационаре есть ещё один первичный бумажный носитель, который, на мой взгляд, вообще не имеет смысла заменять электронным. Это температурный лист. Перечисленные исключения немногочисленны и не меняют очень важного обстоятельства: все вторичные документы, содержащие информацию о пациентах, получаются из электронной истории болезни. В литературе о медицинских информационных системах всё чаще используется термин "электронная карта". К сожалению, как правило, авторы не объясняют, что именно они используют: электронную историю, которая полностью вытесняет обычную, или карту в дополнение к бумажному (рукописному) документу, пусть и усовершенствованному, но сохранённому. Без абсолютной ясности в этом пункте нельзя понять главного - о какой системе идёт речь, как именно она функционирует, начиная с лечащего врача. На мой взгляд термин "карта" целесообразно закрепить за теми электронными документами, которые, хотя и являются носителями первичной информации в автоматизированной системе, содержат лишь частичную, специфическую для задач данной системы информацию о пациенте. Таковы карты в кабинете вакцинопрофилактики или на станции флюорографии, карты в регистратуре для быстрой ориентировки регистратора, записи в журнале выдачи больничных листов. Эти документы служат только для регистрации фактов из одной узкой области, они не несут в себе распоряжений врача, их информация должна переноситься в историю болезни. Особняком стоит "Карта обслуживания вызова станции скорой медицинской помощи", но и она - не история болезни, а только частный, хотя и очень важный, эпизод в жизни больного. Есть ещё существенный нюанс в использовании термина "электронная история болезни". Он возник в связи с тем направлением в развитии медицинских информационных систем, которое предполагает создание единого электронного документа, отражающего медицинскую помощь человеку на протяжении всей его жизни. Я не сторонник такого направления по двум сопряжённым причинам. Во-первых, есть другие способы обеспечить врача информацией о том, что было с его пациентом в других краях и в дни минувшие. Во вторых, исчерпывающее, от рождения до смерти, медицинское досье (вот бы и использовать такой термин - "электронное досье"!) - это совсем не то же самое, что история болезни. В отличие от досье, история болезни - не бесстрастное перечисление фактов. Она - история врачебной мысли, прозрений и заблуждений, точных решений и ошибок. Информация, заключённая в истории болезни, ценна не вообще, а применительно к обстоятельствам и задачам. Сведения о том, из какой по счёту беременности родился человек и как протекала эта беременность, нужны педиатру, но крайне редко имеют значение для оказания медицинской помощи в зрелом возрасте. История лечения перелома предплечья не представляет интереса для кардиолога, который лечит инфаркт миокарда. Интересы дантиста и уролога не соприкасаются даже на одном и том же отрезке времени. И т.д. И т.п. То, что для одного врача на определённом этапе важно, на другом этапе или для другого врача - не более чем информационный шум. Медицинская практика выработала совершенно чёткий способ избавлять врача от этого шума. В каждой истории болезни есть "анамнез жизни", ""анамнез болезни" и "описание состояния пациента". Первые два раздела отражают прошлое конспективно, в главных чертах и только с теми подробностями, которые существенны для дел нынешних. Зато нынешнее состояние описывается во всех деталях. Принцип "Каждый врач может получить всё о пациенте" можно реализовать по-разному. Досье - способ простой, чтобы не сказать примитивный, но плохой. Это часто случается, когда сложную задачу хотят решить просто, отметая накопленный опыт. В одно и то же время пациент может наблюдаться и энергично лечиться у фтизиатра, эндокринолога и офтальмолога - это будут три истории болезни. Сверх того, он учтён у участкового врача, который сам проводит лечение гриппа, и наблюдает за гипертонической болезнью в фазе компенсации, - вот и четвёртая. Все четыре - разные, в них разные акценты, в них одно ("своё") регистрируется во всех подробностях, остальное - сжато. Всё смешать - значит затруднить работу всем. Каждая история болезни - труд авторский. В нём - подходы и оценки лечащего врача. Соответственно этому подобраны факты, расставлены акценты, определена глубина поиска. Это ценно. Зачем смешивать труд разных авторов, авторскую ответственность? Зачем разрушать их сознание своего авторства? Это всё равно, что перемешать в одном котле сведения разных биографов об одном и том же человеке. Почти 2000 лет никому в голову не приходит перемешать все четыре Евангелия плюс апокрифы - чем не образец? Единому досье в условиях автоматизации можно противопоставить другую вполне реализуемую схему. Пусть будет не досье, а просто "паспортная", идентнфицирующая информация о человеке. Пусть там же будут указания на все появляющиеся в его жизни истории болезни, на их местонахождение. Пусть их может запросить каждый имеющий на то право, пусть он может взять оттуда цитаты в ту историю, которую пришлось повести ему. Всё это ничуть не менее осуществимо, если действительно создавать то Единое информационное пространствоздравоохранения, о котором стали мечтать в последнее время. При таком подходе не нужно ломать выработанные чуть ли не столетиями стереотипы работы врача с историей болезни. Понятие "история болезни" сохранится как описание определённых событий определённым автором, а для новой конструкции, для записи в справочном центре Единого пространства можно придумать своё особое название, если покажется недостаточным так и называть её - записью в справочном центре. |