Выпуск 167
8 апреля 2008 г.
Наблюдения. Заметки. Реплики.
ЗА ЧТО ПЛАТИТЬ БОЛЬНИЦЕ?
Крамольные заметки об экономике автоматизированного лечебно-диагностического процесса
в 3 частях.
Часть вторая. Как платить за конечный результат в стационаре.
Сначала определим, что есть конечный результат. В стационаре это, по определению, - исходы. Платить надо за удовлетворительные исходы и не платить за неудовлетворительные.
Неудовлетворительные - ухудшение и летальный исход - бесспорны. Зря их не зафиксируют. Для остальных ("полный клинический эффект", "значительное улучшение", "улучшение" и "без перемен") можно дать чёткие определения. Впрочем, для нашей задачи их и не стоит различать между собою. Просто все исходы будут делиться на приемлемые и неприемлемые.
Возможны, конечно, попытки зачислить случаи с ухудшением в группу "без перемен". Но долго ли установить специальный контроль при выписке именно за исходом "без перемен"? Кроме того, систематические поползновения такого рода проявятся повторными госпитализациями, а их легко выявить автоматическим анализом. Наконец, если автоматизированы и стационар, и поликлиника, заключения врачей стационара несложно сопоставлять с судьбой больного после выписки. Да и вообще, диагноз "без перемен" - редкость, разве только речь идёт о госпитализации для одного обследования (например, по направлению военкомата или решению суда).
Теперь изучим структуру потока пациентов, выбывших из стационара за последний год (или 2-3 года): по основным диагностическим группам, по полу и возрасту.
Далее сосчитаем медицинские затраты для каждой диагностической группы в их денежном выражении. В каждой группе подсчитаем число удовлетворительных исходов и на него разделим затраты. Тогда эффективная медицинская помощь при определённом диагнозе будет иметь свою базовую стоимость вне зависимости от потраченных ресурсов и длительности госпитализации. Эта стоимость определена на основе фактов, признана - она однажды уже была оплачена.
Как учесть разное состояние при одном и том же диагнозе? Электронная история болезни должна отражать суждения врача о тяжести и сложности пациента. Вычислим в каждой диагностической группе долю больных с отметками о тяжести и сложности, сравним особенности затрат на этих пациентов с затратами без таких отметок. Теперь мы знаем, во-первых, частоту сложностей, а, во-вторых, ту надбавку, которую надо платить за них дополнительно.
Всё. Если изложенное запрограммировано, то все расчёты на базе данных прошлого года или нескольких лет будут сделаны за несколько секунд. Теперь можно договариваться об оплате в очередном году по следующей ниже логике.
В прошлом году работу больницы, выраженную известным количеством пролеченных больных и числом приемлемых исходов, плательщики оценили известной суммой. Структура выбывших (пол, возраст, диагнозы, тяжесть) зафиксирована. Разве не логично предложить, чтобы в очередном году больнице заплатили столько же, если структура пролеченных останется такой же и такими же будут исходы? Не вижу оснований возражать. Ну, разумеется, сделаем поправку на инфляцию.
Если приемлемых исходов будет больше, заплатить надо больше. Если их меньше - платите меньше. Так стимулируется забота о конечном результате.
Вглядимся в детали. Если больница открыла двери для более тяжёлых контингентов, исходы станут хуже. Наоборот, они улучшатся, если тяжёлым больным отказывать в госпитализации. Это надо учесть так, чтобы ни тяжело больные, ни больница не пострадали. При большей доле тяжестей и сложностей надо платить соответственно больше, при облегчении контингентов - меньше. То же относится к существенным изменениям структуры диагнозов и возрастно-половой структуры: сдвинулись в сторону более тяжёлой патологии и более подверженного болезням возраста - оплата должна увеличиваться, а при противоположных переменах уменьшаться.
Может, понятно, возникнуть соблазн искусственно "утяжелить" картину, но на то и автоматизация: обоснованность "тяжести" можно автоматически проверять по количеству врачебных назначений, консультаций, операций. Поводом к такой проверке послужит существенное изменение структуры выбывших. На мнимо тяжелых будет тратиться столько же ресурсов, сколько на обычных больных - вот и способ вывести исажения на чистую воду.
Вы скажете, что для изображения тяжести и сложностей можно делать больше назначений. А вот этого как раз не будет. И вот почему.
Если платят за конечный результат, больница будет стремиться получить больше хороших исходов (заполнять койки, быстро обследовать и хорошо лечить). Её выгода не пострадает от расширения помощи тяжело больным - за тяжесть платят. И, самое главное, ей выгодно только оптимальное, а не избыточное и не недостаточное использование ресурсов. Чем меньше избыточное расходование в сравнении с прошлым годом, тем больше останется больнице для своих собственных нужд. Чем меньше недостаточное использование, тем лучше исходы и больше оборот койки, тем больше заплатят.
В такой системе восстанавливается разумный порядок. Более того, он подкрепляется экономическими стимулами. Дело врача - лечить в соответствии с медицинской наукой. Дело руководителей - следить за этим, потому что только такое лечение даёт оптимальный клинико-экономический результат. Контроль за расходованием средств сливается с контролем за правильностью обследования и лечения. Добавляется только проверка обоснованности исхода "Без перемен" (не ухудшение ли?) и отметок о тяжести и сложности.
Бухгалтер и экономист возвращаются на свои места. Они не подталкивают врачей ни к затратам, ни к экономии. Они следят за ценами и динамикой стоимости лечения с тем, чтобы при резких изменениях, вызванных удорожанием ресурсов, внедрением новых дорогих методов, открытием нового отделения, при резких базовых переменах поставить вопрос о том, чтобы всё пересчитать по той же логике заново.
Вот, собственно, и всё. Остаётся сравнивать врачей между собою по показателю "Затраты/Результат" и равняться на тех, кто улучшает исходы без новых затрат или снижает затраты без ухудшения исходов.
Всё изложенное автоматизируется. Утверждаю это потому, что сам прошёл большую часть пути в этом направлении. Почему не весь путь? Да потому, что нужен реальный объект, готовый реализовать такой порядок.
