|
ЗАЧЕМ И КАК |
|
Выпуск 17 1 февраля 2005 г. В этом выпуске – речь о роли главного врача в автоматизированном лечебно-диагностическом процессе. Повторюсь: под главным врачом я всё время имею в виду и первого руководителя, и его заместителей по медицинской части. В моём представлении, это единая группа, члены которой гибко распределяют между собою обязанности, легко заменяют друг друга, а значит, всё, что знает и умеет каждый из них, надо знать и уметь остальным. Заботы главного врача. Зачем укрощать текучку.Управление коечным фондом. Управление консультациями. Дефицитные ресурсы. Хозяйственное обеспечение. Взаимодействие подразделений. Приёмный покой. Работа заведующих. Правила реакции на информацию. Без участия главного врача автоматизация невозможна. Но участие может быть разным. Главный врач может распорядиться, выделить средства, а управлять больницей продолжит старым способом. Тогда его привычные волевые действия будут раз за разом приходить в противоречие с автоматизированной системой и снижать её эффективность. Другое дело, когда первый руководитель и его заместители сами включаются в контур автоматизированного управления, подчиняются правилам системы и тем самым используют новый механизм в полной мере. Не в дополнение к старому, а вместо него. В этом случае действия всех уровней управления окажутся согласованными, разумно распределёнными и максимально эффективными. Выбор зависит не только от желаний главного врача. Он определяется и тем, как устроена система, что она может дать главному врачу для решения повседневных задач, для достижения его целей. Эти задачи и цели разработчик обязан предусмотреть. Главный врач должен видеть, зачем автоматизация нужна именно ему. Прежде всего, он – распорядитель ресурсов. Коечный фонд, ресурсы диагностических подразделений, средства лечения, кадры, - всё должно быть в деле, всё должно использоваться эффективно и в то же время экономно, основные потребности должны удовлетворяться, их возможные колебания надо предвидеть и иметь резервы. Следовательно, средства автоматизации должны постоянно держать в поле зрения руководителя степень обеспечения врачей и больных всем необходимым, сегодняшнюю нагрузку больницы, резервы, расходы, исходы, соотношение между ними. Его следующая забота – согласованность действий всех подразделений больницы, своевременное решение проблем, возникающих на стыках. Стало быть, его надо обеспечить своевременной информацией о конфликтных ситуациях, об их зарождении, о пунктах, в которых именно он должен организовать взаимодействие. Как правило, он не вникает в ведение конкретных больных – это дело заведующих отделениями. Но как руководят заведующие своими ординаторами, время от времени надо проверять. Значит, главному врачу должны доставляться сведения о проблемах врачей с больными и о том, как эти проблемы в отделениях решаются. Стационар – открытая система. Результаты его работы зависят от партнёров, от поликлиник, от того, как своевременно и обоснованно направляют они больных на госпитальное лечение, как после выписки закрепляют достигнутый результат. Взаимодействие с направляющими учреждениями – ещё одна повседневная забота главного врача, и на этот счёт хорошо бы иметь полезную информацию. К нему обращаются с вопросами родственники пациентов, сами пациенты, а то и инстанции, куда поступили жалобы больных, - у руководителя должна быть возможность быстро получить ту или иную историю болезни, будь то находящийся в больнице человек или уже выбывший из неё. Множество разнообразных и разнокалиберных забот обрушивается на главного врача каждый день. Эту неиссякаемую текучку надо упорядочивать, сортировать, фильтровать. Автоматизация должна здесь основательно помочь. Чем полнее, своевременнее и достовернее информация для решения текущих вопросов, чем разумнее она скомпонована, тем быстрее и правильнее будут решения, тем проще в дело включаются технические помощники, тем больше высвобождается времени для других, не сиюминутных дел. А дела эти есть Надо думать и о будущем, о перспективах больницы, о её развитии. Для этого надо искать точки роста, находить способы безопасной экономии средств в одних местах и эффективного их вложения в других. Надо по достоинству оценивать врачебные кадры, выделять и продвигать лучших. Надо определять тенденции, способствовать благоприятным из них, противодействовать негативным. Эти заботы требуют анализировать накопленный опыт, выискивать причины и следствия. Необходим многосторонний и регулярный ретроспективный анализ. Можно спросить, кому всё это нужно? Всем ли главным врачам? Каким? Отвечу: хорошим, честолюбивым и самокритичным. Тем, кто не согласен быть только «хозяйственником» и администратором, а стремится быть успешным лидером. Тем, кто хочет получить от своего труда максимальный результат, но понимает, что одними личными талантами тут не обойтись, что без надёжной информации это не получается, что надо быть не всевластным единоначальником, а хорошо информированным менеджером. Итак, сегодняшний выпуск – о текучке, следующий – о ретроспективном анализе. Рассуждение четырнадцатое КАК АВТОМАТИЗАЦИЯ ПОМОГАЕТ ГЛАВНОМУ ВРАЧУ
ОВЛАДЕТЬ ТЕКУЧКОЙ
>Информационные запросы главного врача, его заместителей по медицинским вопросам и руководителя кабинета медицинской статистикой удовлетворяет комбинация двух программных комплексов. Один – «Управление стационаром», его базу данных составляют истории болезни выбывших и ежедневная информация для сводок. Другой – это АРМ врача, который можно легко загружать копией базы данных любого отделения и таким образом знакомиться с положением дел в любой актуальной истории болезни.
В соседстве с «Управлением» АРМ врача автоматически приобретает ряд новых функций, позволяющих перебирать и анализировать истории болезни всех больных, находящихся в стационаре, если не в данный момент, то, по крайней мере, по состоянию на утро. Поэтому почти всё, что имеет перед глазами заведующий, может видеть и главный врач (разумеется, только видеть – вводить информацию в истории болезни он не может). Такая осведомлённость немало способствует взаимопониманию руководителей при решении острых вопросов.
Основную информацию для оперативного управления приносит ежедневная сводка больницы. И руководителями, и кабинетом медстатистики она может быть получена как на экран, так и на печать, как целиком, так и частично – только избранные разделы. Утром каждого дня она должна быть напечатана для главного врача. Кроме того, для уточнения той или иной ситуации всегда можно воспользоваться радом дополнительных инструментов.
Управление использованием коечного фонда
Ежедневная сводка содержит сведения о незаполненных койках, о перегрузке отделений, об интенсивности движения больных- количестве поступивших и выбывших, о числе готовящихся к выписке, о переводах из отделения в отделение, о соотношении платных больных и больных по ОМС. Всё это имеет прямое отношение к важным показателям деятельности учреждения – к работе койки, к обороту койки, к средней длительности госпитализации. Благодаря сводке, главный врач может своевременно воздействовать на формирование этих результатов: подтолкнуть к более энергичным действиям и направляющие учреждения, и заведующего отделением.
Чтобы такое стимулирование было оправданным, предметным, у него есть дополнительная информация. Табличка «Направляющие учреждения и замечания в их адрес» позволяет выбрать для воздействия именно те поликлиники, где недостаточно, в сравнении с другими, используют возможности стационара. Из баз отделений, которые оказались перегруженными, всегда можно получить список больных, упорядоченный по длительности пребывания в стационаре. В нём на виду те пациенты, чья затянувшаяся госпитализация не сочетается с тяжестью состояния.
Главный врач должен иметь возможность объясняться с заведующим не языком цифр, не языком обобщающих показателей, а клиническим языком – выяснять обоснование сроков и действий у конкретных заинтересовавших его пациентов. Статистика – не предмет конструктивного разговора, а только повод к нему. Разговор двух медиков должен идти не о статистике, а о медицине. Тогда он ведёт либо к коррекции врачебных действий, либо к уточнению описания больного и связанных с ним проблем. Одновременно подчинённым демонстрируется полная осведомлённость главного врача.
Косвенно воздействию на эффективное использование койки помогают данные сводки о задержках с получением клинического минимума, о нарушении намеченных врачами этапных сроков, о несвоевременном приходе консультантов. Вся эта информация привязана и к пациентам, и к их лечащим врачам. Это позволяет руководителю не только указывать заведующему отделением на неблагополучие, но иллюстрировать его конкретными примерами, обращать его внимание на дефекты в работе конкретных врачей. Действенность руководства от этого значительно возрастает, тем более, что каждому ясно: если положение не будет исправлено сегодня, завтра оно так же проявится вновь.
Управление консультативной помощью Своевременные консультации специалистов – важное условие качества медицинской помощи. В условиях автоматизации способ приглашения на консультации существенно изменяется: врач делает пометку в истории болезни – запрос завтра утром будет в сводке больницы. Оттуда все запросы разнесут по консультантам технические помощники (например, курьер оперативно-технического отдела или санитарка по поручению главной медицинской сестры). Разумеется, приглашение на экстренные консультации осуществляются обычным телефонным звонком, но всё остальное – только через сводку.
Это влечёт за собою несколько важных следствий.
Во-первых, запросы приходят к консультантам не непосредственно из отделений, а «сверху», с уровня главного врача. Это совсем не безразлично для отношения к ним. Во-вторых, они вразумительно оформлены: содержат фамилии больных и врачей, повод к консультации, номер палаты, дату запроса. В-третьих, их наличие в сводке означает, что главный врач в курсе сегодняшней нагрузки на консультантов. В-четвёртых, поскольку известна дата каждого запроса, сводка автоматически помечает звёздочкой те из них, где срок превысил 3 дня, обращая на это внимание руководителей. По сути, главного врача в списке запросов на консультации должны занимать только эти пометки. Всё остальное успешно делается без его вмешательства. Но под его эгидой.
Если задержка с консультацией всерьёз нарушает планы лечащего врача, он просто делает пометку в специальном поле истории болезни. Такие сигналы в сводке выделяются отдельно. В этих случаях главный врач лично просит консультанта поторопиться.
В распоряжении руководителей есть и средства для критического отношения к тому, как отделения пользуются консультативной помощью. Уже по сводке бывает видно, что разные врачи прибегают к консультациям неодинаково, некоторых можно заподозрить в злоупотреблении, иных - в недостаточном использовании возможностей. Эти предположения нетрудно проверить. Можно вызвать на экран список больных, у которых нет консультаций, хотя установлены сопутствующие заболевания. Можно посмотреть историю тяжело больного, чтобы проверить, как при его ведения воспользовались консультациями. Можно заглянуть в историю болезни для того, чтобы проверить, подготовлен ли больной к консультации, сделаны ли обычно необходимые консультанту исследования. При обнаружении недостатков обо всём этом можно предметно поговорить с заведующим отделением.
Описанные приёмы ведут к существенному улучшению консультативной помощи: подготовленность к консультациям становится лучше, устраняются излишества и перегрузка консультантов, консультации осуществляются без задержек.
Управление использованием дефицитных ресурсов
Не только о нетерпимой задержке консультанта, но и о задержках с услугами параклинических подразделений, и о нехватке для больного того или иного препарата, о задержке с операцией врач сообщает пометками в истории болезни. Назавтра они - в сводке. Эти сигналы о так называемых организационных трудностях – прямое обращение к главному врачу. Разумеется, здесь надо срочно помогать. Однако и в этих случаях у руководителя есть возможность критического и дифференцированного отношения к запросам. Каждый сигнал – это фамилии больного. Есть ли она в списке тяжело больных или больных с факторами риска? Если есть, раздумывать нечего, врача надо удовлетворить. Если нет, можно сообразовываться с другими обстоятельствами, подвергать сомнению срочность запроса или даже его обоснованность. Возникновение проблем такого рода означает, что напряжённость возникла не только у лечащего врача, но и в лаборатории, в аптеке, в операционном блоке. Надо посчитаться и с их проблемами, надо вникнуть и в эти узкие места. Надо посмотреть, кто ещё, кроме проявивших себя лечащих врачей, пользуется теми же услугами, теми же препаратами, анализами, нет ли там избыточности. Для всего этого автоматизированная система может дать дополнительную информацию, делая главного врача самым информированным человеком, способным сбалансировать любую острую ситуацию.
Управление хозяйственным обеспечением отделений
В автоматизированной системе отпадает необходимость хозяйственных планёрок, на которых сёстры- хозяйки сообщают о своих хронических заботах и бедах заместителю главного врача по АХЧ. Путь информации теперь иной. То, что нужно для отделения, запрашивается обычным образом, но если хозяйственные службы не удовлетворяют запрос в приемлемый срок, проблема регистрируется в АРМе отделения. Делают это заведующий отделением, старшая медицинская сестра или сестра-хозяйка. С завтрашнего дня запрос будет появляться в сводке для главного врача до тех пор, пока его не погасят в отделении.
Раздел сводки, касающихся хозяйственных проблем, главный врач отрезает и вручает своему заместителю по хозяйству, с которым, конечно, встречается ежедневно.
В этом приёме есть специальный смысл. Хозяйственник должен чувствовать, что проблемы замыкаются не на нём, а на главном враче, что его работа видна во всех мелочах не только сёстрам-хозяйкам. С другой стороны, главный врач сразу обращает внимание не давние нерешённые проблемы, а значит, может
посодействовать их решению. Не один раз я наблюдал, как такой способ информирования быстро снимал множество проблем, которые месяцами нарушали нормальный быт отделения, а до главного врача не доходили. В то же время в хозяйственной сводке чётко вырисовывается то, что повседневными средствами на самом деле решить нельзя, на чём главный врач должен сосредоточить своё личное внимание и свои специфические возможности.
Управление приёмным покоем В стационаре, оказывающем не только плановую, но и неотложную помощь, работа приёмного покоя – очень важная и специальная функция. Посменная работа врачей, первоначальная сортировка больных, широкое привлечение специалистов из других подразделений, экстренные мероприятия, отказы в госпитализации, - все эти особенности требуют внимания главного врача. АРМ врача приёмного покоя всё это должен учитывать. Здесь регистрируются не только даты, но часы и минуты важнейших решений. Соответственно, вычисляются их сроки, они сопоставляются с нормативными, о превышении сроков выдаются сообщения. Здесь же оценивается судьба пациента в первые сутки от поступления («досуточная летальность»), указываются причины отказов в госпитализации, регистрируется фамилия старшего дежурного врача, к которой при последующем анализе привязывается вся работа дежурной смены. АРМ приёмного покоя выдаёт информацию для главного врача в двух видах: отчёт за истекшее дежурство и сводку о состояние дел на данный момент. Отчёт выдаётся утром, сводку можно получать в любое время, обычно это имеет смысл в середине и в конце рабочего дня. Главный врач видит напряжённость работы, больных с факторами риска, задержки с консультациями, анализами, медикаментами, слишком длительное пребывание в приёмном покое, затянувшееся решение об оперативном вмешательстве, отказы в госпитализации и их обоснование, криминальные случаи, о которых сообщено в милицию. Всё это позволяет главному врачу всегда быть в курсе событий, происходящих на пороге больницы. Управление взаимодействием подразделений больницы Уже информация об организационных трудностях, хозяйственных проблемах и консультациях показывает главному врачу, на каких стыках возникают несогласованности, позволяют ему своевременно вмешаться (и не вмешиваться там, где для этого нет повода). Однако в жизни стационара могут возникать и неприятности другого рода, которые для гладкой работы надо выявлять и устранять. Заведующий отделением может быть недоволен действиями дежурного врача больницы, работой консультантов, действиями приёмного покоя, взаимоотношениями с соседним отделением. В свою очередь, и у дежурного врача, консультантов, приёмного покоя могут быть претензии к отделению. Задача состоит в том, чтобы эти взаимные претензии выражались не брюзжанием о том, что всё плохо, а чётко формулировались и регистрировались. Для этого в АРМе отделения есть специальные функции, которые так и обозначены «Замечания заведующего», «Замечания дежурного врача», «Замечания консультантов». То, что сюда внесено, поступает главному врачу в сводке «Проблемы взаимодействия за неделю». За неделю, а не ежедневно, потому что речь идёт об уже случившемся, о проявлениях скверного стиля в работе. Эти сигналы необходимы на будущее, для совершенствования взаимодействия, в них, в их истинных причинах надо внимательно разобраться, их удобно приурочить к еженедельному совещанию у главного врача. Право главного врача – определять, что заслуживает внимания, а на что надо посмотреть сквозь пальцы. Но знать о том, что затрудняет жизнь его подчинённым, он должен. Это, кстати, позволяет ему категорически пресекать любые разговоры о неправильном поведении тех или иных сотрудников и структур, пресекать как дурной тон. Когда есть возможность известить руководителя о конкретных неправильностях, такой тон из атмосферы больницы может и должен быть изжит. Слежение за работой заведующих отделениями Всё, что знает сегодня заведующий о своём отделении, может в деталях увидеть и главный врач, –и основную статистику, и копию любой истории болезни, и выборку на заданную тему. При этом главный врач по ряду параметров может сравнивать заведующих между собой. Всё это полезно для того, чтобы понимать сегодняшние трудности заведующих, видеть, как они накапливаются или убывают, вовремя заметить, где внимание заведующего незаслуженно ослаблено, подтягивать отставших, опираясь на опыт лучших. Отмечу инструменты, подходящие для этой группы задач. Таблица «Лечащие врачи и их сегодняшняя нагрузка» показывает, насколько рационально распределяет заведующий работу между ординаторами. Здесь легко увидеть, как иной «не освобождённый» заведующий взваливает на себя ведение такого же количества больных, какое поручает другим, или слишком долго бережёт новичка, или, наоборот, преждевременно перегружает его. Здесь же можно увидеть, как нагружены своей основной работой те консультанты, которых не могут дождаться в других отделениях. Главному врачу доступны те стартовые диагностические и лечебные и комплексы, которые заведующий ввёл у себя в отделении и от которых во многом зависят расходы отделения. Руководители больницы имеют полную возможность критической оценки этих установок с точки зрения стоимости и дефицитности включенных сюда средств. Всё это – основания для разумного совета, преследующего максимальную отдачу от работы каждого. Функция «Сведения о дефектах ведения историй болезни» позволяет сравнить и отделения между собою, и ординаторов внутри отделения, выявить нерадивых и неряшливых, дать понять заведующему, что они видны и главному врачу, тем самым поддержав его в воспитательной работе с неаккуратным врачом. Специальные функции позволяют увидеть диагностическую работу врачей: оценить, выявляют ли они сопутствующие заболевания, как уточняют особенности болезни в подстрочниках. Главный врач легко получает сведения о больных, задержавшихся в отделениях реанимации, список «платных» больных (финансируемых не по ОМС), составленные на ближайшие дни графики операций. Всё это – материалы для предметных бесед с заведующими, причём такие, которые позволяют без всяких докладов сразу переходить к уточнениям и пояснениям. Всё это, кроме того, - демонстрация полной осведомлённости главного врача, его проникновения в одержательную сторону процессов, идущих в отделениях. Некоторые следствия из информационного обеспечения главного врача Итак, в условиях автоматизации главный врач осведомлён обо всём, что его повседневно интересует. Он не нуждается в докладах. Устные и письменные напоминания, обращения к нему с различными заявками теряют смысл. Рапорты, совещания и телефонные разговоры освобождаются от этой функции – для неё теперь есть специализированный канал информации, другие каналы для этого должны быть закрыты. Это удобно, потому что главный врач займётся проблемами не тогда, когда на него наседают, а в более подходящее время. Это эффективно, потому что полученную информацию можно всегда подвергнуть некоторому анализу и найти наиболее правильные решения. Наконец, в таких условиях ничего нельзя забыть: то, что не удалось сделать сегодня, напомнит о себе завтра. Одновременно с информированностью возрастает и ответственность руководителя: сводка у всех на виду, она свидетельствует, как скоро и насколько эффективно главный врач решает текущие дела. Реакция главного врача на получаемую информацию имеет свои особенности и должна быть оснащена разумными приёмами и подчинена некоторым простым правилам. Прежде всего, реакция на информацию должна быть организована с помощью средств автоматизации. Для этого используются два приёма. Первый из них – специальные пометки в сводке, сигналы тревоги. Звёздочками помечаются те консультации, которые не удовлетворены более 3 дней, те из тяжело больных, кто остаётся в тяжелом состоянии более 5 дней, а также те, кто отяжелел в последние 1-2 дня. Главный врач может ограничиться знакомством только с той информацией, которая помечена таким образом. Второй приём – экстракт из сводки под названием «Задание на контроль», который занимает полстранички – страничку. В нём по каждому отделению и только в числах указываются лишь то, что является существенным отклонением от желаемого: пустые койки или перегруженность, задержки консультантов и организационные трудности, вновь отяжелевшие и долго не выходящие из тяжёлого состояния, то же о больных с факторами риска. Если в этом экстракте нет ничего существенного, значит, нет сегодня текущих проблем, требующих вмешательства главного врача. Если же есть тревожная информация, в неё можно детально вникнуть с помощью самой сводки и упомянутых дополнительных инструментов. Первое правило использование ежедневной сводки - главному врачу вовсе не нужно реагировать на всё. Запросы на консультации вообще идут мимо него – к главной медсестре или в оперативно-технический отдел. Хозяйственные проблемы он передаёт заместителю, лишь бегло взглянув на них. Что касается задержек и нехваток, о которых сообщают лечащие врачи, то немедленной и безусловной реакции главного врача требует лишь то, что касается тяжело больных. Остальные сигналы требуют иной тактики. Второе правило – реагировать с учётом тенденции.Дело в том, что о проблемах с анализами, консультациями, и медикаментами одновременно с главным врачом узнают и лаборатории, и консультанты и заведующий отделением. Естественно ждать, что заведующий лабораторией позаботиться о мобилизации своих возможностей, а заведующий отделением лишний раз проверит, обоснованы ли заявленные потребности. Вмешиваться до этого – значит подменять их. Лучше подождать день: если руководители подразделений сработали правильно, проблема либо исчезнет, либо уменьшится без дополнительных воздействий. Только если такой тенденции не будет, надо вмешиваться и главному врачу, выяснять возможности обеих сторон и включать те или иные резервы. Третье правило – обсуждать с подчинёнными не числа, а конкретные факты. С врачами надо разговаривать не языком цифр, а клиническим языком: о конкретных больных, о конкретных врачебных назначениях. Вся информация для подготовки к такому компетентному разговору у главного врача есть. Правило четвертое – оценивать результат своих распоряжений по очередной сводке. Правило пятое – не реагировать на информацию о проблемах, поступающую помимо установленных для неё каналов, требовать, чтобы их отражали положенным образом. Результат соблюдения этих правил таков. Любая проблема регистрируется в системе управления однократно и, пока не решится, будет на виду у всех, кто должен её решать. Руководители подразделений и занимаются решением возникших проблем, каждый в пределах своей компетенции. Все телефонные и устные разговоры, все планёрки и совещания освобождаются от нытья, от констатаций проблем, нехваток, недостатков – в этом нет смысла. Главный врач и его заместители наблюдают возникновение и исчезновение проблем и вмешиваются только тогда, когда этот процесс приобретает неблагоприятную тенденцию. Этому вмешательству предшествует предметный анализ ситуации, позволяющий воздействовать на причины такой тенденции. Такое управление по отклонениям вводит пресловутую ежедневную текучку в берега, рационально распределяет силы руководителей и высвобождает им время для более глубокой аналитической работы на перспективу - для автоматизированной оценки деятельности врачей, подразделений и больницы в целом за представительные отрезки времени. |