|
ЗАЧЕМ И КАК |
|
Выпуск 173 20 мая 2008 г. Наблюдения. Заметки. Реплики. ЗАЧЕМ ВАМ ЭЛЕКТРОННАЯ ЦИФРОВАЯ ПОДПИСЬ? Недавно один из руководителей одной из больниц написал мне о своей тревоге: "Обострилась проблема цифровой подписи. Нам напомнили, что вступил в действие ГОСТ Р 52636-2006 Электронной истории болезни, где говорится об электронной цифровой подписи как об обязательном атрибуте любой программы, создающей ЭИБ. Я помню, что Вы отказывались работать в этом направлении. Возможно, Ваша позиция поменялась, ведь упомянутый ГОСТ введен с января 2008 года? Если нет, то мы просим Вашего разрешения привлечь сторонних программистов для разработки электронной цифровой подписи. Это необходимо и потому, что отсутствует гарантия от постороннего вмешательства". Я попросил коллегу, уже готового к решительным действиям и новым затратам, уточнить, как именно и для чего именно собирается он пользоваться электронной цифровой подписью (ЭЦП). И стал размышлять, не поменялась ли моя позиция. Прошло 2 недели, ответа нет, а размышлениями поделюсь. Хотя бы потому, что вопросом об ЭЦП нет-нет да и пугают себя и других то врачи, то программисты. Не будем забывать, что у страха глаза велики. Этим успешно пользуются для придания себе важности иные контролёры, критики и просто демагоги. Между тем, в упомянутом ГОСТе прямо сказано, что никаких проблем нет, если в качестве документа используется распечатка истории болезни, подписанная обычным образом. Стало быть, для юридической безупречности достаточно предусмотреть распечатку истории болезни и её фрагментов. Разумеется, я это предусматриваю. И не только я - любой другой разработчик. Вот и всё. Получается, нет здесь проблем автоматизации - есть проблема страха и униженности перед любым проверяющим вне зависимости от его прав и компетентности. Но мой корреспондент обеспокоен ещё и "гарантиями от постороннего вмешательства". Он приводит пример, когда в истории болезни появился несусветный диагноз, поставленный якобы врачом-лаборантом, находящимся в отпуске. И спрашивает: "Кто это сочинил? Как его узнать?". Так ведь это совсем другое дело. ЭЦП здесь ни при чём. Она - только для того, чтобы весь документ врач мог заверить своим уникальным ключом. Но не каждую же запись в истории болезни, не каждый анализ, диагноз, дневник, консультацию или назначение! Или всё-таки каждый? Тогда зачем? "А как же? А ответственность!" - возражающий и пугающий найдётся немеделенно. Однако, если помедлить да рассудить, то и эта тревога - на пустом месте. Разумеется, при работе с электронной историей болезни нужно требовать, чтобы врач представился, то есть не всегда, а при входе в те функции, которые позволяют дополнять и изменять данные. Тут ему надо подавать список фамилий, откуда он выберет себя. Теперь программа свяжет с его фамилией все произведенные изменения (здесь и далее я отталкиваюсь от того, как это сделано у меня). Это естественный способ подчеркнуть персональную ответственность. Он же необходим для детального анализа работы каждого отдельного врача. Но отсюда вовсе не следует, что всякую такую связку необходимо ещё заверять электронной подписью и что только тогда в истории болезни будет порядок. За порядок в обычной истории болезни отвечает лечащий врач. В электронной - то же самое. С той разницей, что всё у врача на виду, а вкравшиеся неправильности тут же легко устраняются, если это допустимо по срокам. Разве можно не заметить, что диагноз ни в какие ворота не лезет, а якобы поставивший его врач - ни сном ни духом? Историю болезни просматривает заведующий отделением при своих обходах и консультациях - он тоже этого не заметит? Списки больных (с диагнозами!) передаются медицинскими сёстрами в лаборатории - ни сёстры, ни лаборанты ничего не замечают? При выписке из стационара распечатку истории подписывают и лечащий врач, и заведующий. Кроме того, печатается статистическая карта выбывшего из стационара - её тщательно проверяет медицинский статистик. Все они слепы? Наконец, есть специальные функции, позволяющие врачу и его руководителям выискивать дефекты в базе данных, пока их ещё не поздно исправить. Этим пользуются? Тем не менее, заядлые критики формулируют проблему так: в электронную историю болезни может войти кто угодно, представиться кем угодно, ввести туда что угодно, а врачи потом скажут, что они ничего подобного не делали, и как тут быть? Позвольте, почему кто угодно? Компьютер - в кабинете врача или в ординаторской. Кто, кроме сотрудников, имеющих на то право, может на нём работать? Почему никто не бьёт тревогу без автоматизации, когда все истории болезни вообще на виду - только руку протяни: на полке, в папках, на столике палатной медсестры, когда она выписывает назначения врачей, в диагностических кабинетах и у ряда консультантов, куда больные направляются с историей (а по пути - в руках у санитарки). Никто не делает из этого проблемы, больница не считается сверхсекретным объектом. При автоматизации история болезни застрахована от случайностей на порядок надёжнее: её нельзя потерять, вмешаться в неё можно только с компьютеров врачей, имеющих отношение к этой базе данных. Откуда здесь появиться чужаку в наше-то время, когда двери в пустые кабинеты старательно запираются на ключ? А если при включении компьютера используется пароль, известный только ответственным лицам этого подразделения, то опасаться случайных прохожих совсем уж странно. Но кого или чего всё-таки боятся те, кто заподозрил в электронной истории болезни новые риски? Злоумышленников - хакеров и хулиганов? Ну, во-первых, для злоумышленников замки и засовы - преграды преодолимые по определению, а, во вторых, не держите хулиганов в своём коллективе, называйте их хулиганами и гоните в шею. ЭЦП от домашнего вора не спасёт. "Нет, - говорят мне, - не утрируйте. Может ведь сам врач ошибиться: ввести не тот диагноз, назваться не своей фамилией, вообще в уме держать одного пациента, а войти в историю другого! В обычных условиях по почерку можно узнать виновника, а при электронной истории как?" Да уж, всё на белом свете может статься. Но при чём здесь автоматизация вообще и ЭЦП в частности? А ни при чём. Для нагнетания страхов. Жизнь при автоматизации стала яснее, узнать и о больном, и о враче можно больше, а ведь многие знания - многие печали. В обычной истории болезни врачебные записи без жизненной необходимости никто не читает: это нечитабельный, а потому и не читаемый документ, в нём всё сойдет. А при автоматизации не сойдёт: все дефекты на виду. Надо только смотреть. Раньше не надо было - за бесполезностью, а теперь надо. И ещё теперь надо реагировать на увиденное. И кто это в обычных условиях идентифицирует авторов записей в истории болезни по почерку? Может быть, он, дотошный, и образцы почерков хранит в отделе кадров? Вообще, удивительно, когда автоматизация пробуждает графологические запросы. Записи в истории болезни оставляют не только лечащие врачи (которые, кстати, могут меняться), но и руководители, и дежурный врач, и консультанты, и рентгенологи, и лаборанты, и оперировавший хирург, и врачи-интерны. Кто же различает их по почерку или по подписи? Тем более, что один может диктовать, а писать - другой. Но вернёмся к электронной истории болезни. Казалось бы, замечательно, что можно понять всё то, что в неё внесено. Радоваться бы надо такой радикальной перемене. А уж если само содержание внесенного радости не доставляет и страшно хочется узнать автора, так узнавайте: спрашивайте, предполагайте, наблюдайте. Для выбора между двумя, тремя или даже пятью врачами, работающими в этой ординаторской, к высоким технологиям прибегать нет никакой надобности. Есть, правда, ещё один грозный вопрос: "А прокурор?", его зададут непременно, чтобы опять напугать и напугаться. А чего пугаться? Распечатка истории болезни подписана. Не в пример рукописному тексту, она читабельна и не даёт поводов для недоумений. А главное, когда медицинская информация нужна юристам или используется в делах, связанных с правами и деньгами (определение инвалидности, временная нетрудоспособность, заключение для милиции, оценка вменяемости и т.п), используется не история болезни, а специально оформленные заключения экспертов, справки, свидетельства. В условиях автоматизации их можно составить, напечатать, подписать и скрепить печатью. Мой корреспондент ошибся: он спутал ЭЦП, которой скрепляют документ, с допуском к вмешательству в историю болезни. Чтобы с историей болезни не "работали" те, кто не имеет на это права, существует внутренний распорядок, не позволяющий превращать кабинет врача в проходной двор. А чтобы те, кто такое право имеет, пользовались им ответственно, тоже существует организационное обеспечение: правила ведения истории болезни и контроль за их соблюдением. Автоматизация позволяет часть правил обеспечить программно и резко повысить эффективность контроля: всё выносится на свет Божий. И тут обнаруживается то самое, что скрывалось в пресловутой никем не читаемой "писанине": и небрежность, порой ужасающая, и малограмотность, и бессодержательные штампы. Так за то и боролись. Когда всё на виду, ответственность руководителей состоит в том, чтобы не проходить мимо, чтобы смотреть, чистить, сравнивать врачей, делать выводы. Вот-вот, проблема здесь: ответственность возрастает, неприятных бесед с подчинёнными на первых порах становится больше. Если и вправду не проходить мимо. Что же касается собственно электронной цифровой подписи, то вот вам три адреса: http://www.rg.ru/oficial/doc/federal_zak/1-fz.shtm там же. - это сам Закон РФ, http://www.digitalsign.ru - это о том, как и где получать ЭЦП и как ею пользоваться, http://www.computerra.ru/offline/2003/482/24588/ - это о практике применения закона. Если Вы - руководитель больницы, приложите то, что прочтёте, к своей реальной обстановке, и многое станет Вам ясно. Тревоги об ЭЦП применительно к электронной истории болезни - это много шума из ничего. А вот следить за информацией, вникать в информацию, управлять на основе информации - это необходимо, этим надо овладевать. |