|
ЗАЧЕМ И КАК |
|
Выпуск 178 24 июня 2008 г. Наблюдения. Заметки. Реплики. ДЛЯ КОГО РАЗРАБАТЫВАЮТСЯ МЕДИЦИНСКИЕ ИНФОРМАЦИОННЫЕ СИСТЕМЫ? Часть 1-ая "Что за вопрос? - удивится читатель. - Как минимум, для врача. А ещё для заведующего отделением, для главного врача, для медицинского статистика. И много для кого ещё". Всё так, но для какого врача? Для какого заведующего, главного врача, статистика? Как представляет их себе разработчик? Как старается он посодействовать им своими средствами? Полны ли и верны ли его представления о пользователях автоматизированной системы? Вглядимся в это повнимательнее. Когда речь заходит об автоматизации, врач предстаёт в образе человека, перегруженного рутинной бумажной работой, отвлекающей от настоящего дела. Он плохо информирован из-за несовершенства рукописной документации, из-за архаичности системы документооборота и по ряду других причин. Он бесправен - его легко могут отвлечь от работы с пациентами как его руководители, так и разные контролёры. Бедный и загнанный, он при неприятностях с пациентом - ещё и крайний. Ясно, что всё это сказывается на результатах его деятельности. И какой же при этом с него спрос? Этот образ врача - и правда, и не вся правда, и кое-что сверх правды. Но, как бы то ни было, общий вывод не оспоришь: врачу надо помочь. Вот только конкретная помощь на общих представлениях не строится - нужны подробности. И если есть неучтённые существенные детали, да ещё придуманы несуществующие, то при всём желании сделать "как лучше" непременно получится "как всегда". Что надо сделать, если исходить из упомянутых (распространённых и очень упрощённых) представлений о враче? Дать ему современные способы ввода информации в историю болезни, реализовать принцип однократного ввода информации и её многократного использования. Сделать сами истории болезни читабельными и доступными для всех заинтересованных лиц (чтобы врача не дёргали). Печатать историю болезни для всех, кому это нужно и кто имеет на это право. Автоматизировать полностью и отдать статистикам обобщение, сортировку и группировку данных, включая составление отчётов и списков. Наконец, надо автоматизировать документооборот - передачу данных о пациентах от одних участников лечебно-диагностического процесса другим. И тогда увидим, как будет хорошо. Фигуре заведующего отделением разработчики почти не уделяют внимания. Зачем? Что тут особенного? Заведующий - такой же лечащий врач, только лучший или один из лучших в коллективе, а потому на него возлагают ответственность за остальных, а также административные обязанности. Администрирование оставим в стороне, а медицинские заботы состоят в том, что он, кроме того, что сам диагностирует и лечит, ещё и контролирует своих подчинённых, консультирует их и даже немало делает за них. Он берет на себя самое трудное и ответственное, в остальном же его положение не отличается от положения лечащего врача. Значит, с переменами у лечащих врачей изменится к лучшему и упростится работа заведующего. Как же ей не упроститься, если информация о работе ординаторов станет по-настоящему доступной, а сами врачи, раскрепощённые автоматизацией, станут работать лучше и тревожиться за них придётся меньше? С медицинским статистиком и подавно просто: он уже не будт считать, перестанет составлять таблицы, будет лишь проверять правильность самой важной информации, введенной врачами, печатать из базы данных все необходимые документы и следить только за тем, чтобы вовремя отправлять их по инстанции. Что до главного врача, то тут и подавно нет сложностей. Это - администратор, хозяйственник, от клинической работы отошедший, а для работы с немедицинской информацией (финансы, кадры и проч.) у него есть специалисты. Ему самому от автоматизации ничего не нужно, а работу помощников - бухгалтера, экономиста, кадровика - надо автоматизировать. Есть, правда заместители по медицинским разделам работы, но они выполняют, главным образом, контрольные функции, а условия для этого уже радикально улучшились, раз истории болезни стали информативными, читабельными и легко доступными. Заметьте, уважаемый читатель, что мы говорим не о враче и главном враче, а о том, как их себе рисуют многие разработчики медицинских информационных систем. Портреты это или шаржи - они узнаваемы. Общая картина не лишена правды, а главное - она проста и в такой специфической области, как медицинская практика, подсказывает простые решения. Посылки на виду, выводы из них однозначны. Но что если посылки не совсем верны или страдают существенными упущениями? Чего тогда стоят основанные на них надежды на улучшение медицинской помощи? А ведь неполноту (и местами - неправоту) описанных исходных позиций не так уж трудно обнаружить. Важнейшее упущение состоит в том, что участники единого лечебно-диагностического процесса рассматриваются изолированно друг от друга. Между тем, они находятся в постоянном взаимодействии, которое вовсе не сводится к рутинному документообороту. Вот, например, одна из почти не упоминаемых проблем врача: его могут не обеспечивать тем, что он назначает пациенту, или обеспечивают с запозданием. Вне внимания остаётся проблема преемственности при переходе больного от одного врача к другому: в одних и тех же условиях они могут и обследовать, и лечить по-разному. Совсем не затрагиваются такие специфические функции заведующего отделением, как забота о преемственности, о соблюдении всеми врачами некоторых стандартов и правил ведения больных, о сравнительной оценке врачей. Не занимает разработчиков такая практика, когда в истории болезни уже выбывшего из больницы пациента медицинскому статистику приходится самому, без ведома врача, исправлять код диагноза и тип операции так, как ему кажется более правильным (выгодным для отчёта). Не делай он этого - в статистику и впрямь попадут неточности и ошибки. Что будет с этой проблемой при автоматизации? Наконец, почему же надо согласиться, что главный врач перестал быть медиком? Хорошо бы понимать, что только администратором и хозяйственником он становится поневоле, из-за отсутствия соответствующего информационного обеспечения, а вовсе не потому, что должность не требует от него ни медицинских знаний, ни самостоятельных медицинских решений. Ещё как требует! И именно автоматизация должна эту потребность и восстановить, и удовлетворить, не говоря уж о том, что заместители главного врача по медицинским разделам никогда от таких решений не отлучались. Теперь взглянем на ситуацию с другой стороны. Разгрузили мы врачей - как они этим воспользуются? Общий ответ - "будут больше времени уделять больным" - не обнадёживает. Больным нужна целительная сила точного медицинского знания, а не просто время врача. Но носители этого знания останутся теми же. Вряд ли неряшливый станет аккуратным, забывчивый - памятливым, знающий мало - более знающим, халтурщик - добросовестным. Согласен, хуже не станет никто, но станет ли кто-нибудь лучше? Каким образом? А как поступим со статистикаии, за которых всё учитывать и считать будет компьютер? Сокращать штаты? Может быть, но к судьбе пациентов это не имеет отношения. А руководители среднего и верхнего уровней - на чём основана надежда, что они будут лучше управлять, на каких механизмах? Сами по себе достоинства электронной истории болезни и пресловутая разгрузка врачей на эти вопросы не отвечают. Чтобы улучшалась медицинская помощь, что-то ещё требуется от автоматизации. Если, конечно, свзяывать с нею эту главную цель. А иначе зачем было огород городить? Есть важное обстоятельство, в свете которого упрощённая картина, нарисованная поверхностным воображением, меняется, становится объёмной, обретает перспективу. Оно сводится к тому, что автоматизация, основанная на электронной истории болезни, не облегчает, а радикально изменяет осуществление информационных функций лечащего врача - центральной фигуры лечебно-диагностического процесса, вокруг которой и вертится медицинский мир, от которой он питается информацией. Это радикальное изменение деятельности изменяет и самого деятеля, и окружающую его среду. Теперь все получают то, чего не получали раньше, - своевременную, полную и достоверную информацию. Отсюда иные возможности, иная ответственность, иные представления о своей ответственности за использование возможностей, иное самощущение. Но каким образом использовать новые возможности? Создать доступные базы данных - то же, что соорудить хорошо организованные склады. Участникам лечебно-диагностического процесса эти данные надо не просто извлекать - их необходимо с разными целями сопоставлять, сопрягать, перерабатывать в продукт - в разнообразные решения. Раньше это либо не делалось вообще, либо делалось частично, спорадически и на глазок, потому что иначе было нельзя. Дефицит точных сведений дополнялся субъективным отношением к проблеме: личным интересом, интуицией, симптиями и антипатиями, давлением извне. Теперь, когда точные сведения есть, нужны адекватные средства повседневной работы с информацией, нужен другой стиль принятия решений. Медицинские информационные системы надо бы создавать в расчёте на эту перспективу, ориентируясь не на сегодняшних участников лечебно-диагностического процесса, а на таких, какими они станут, должны стать в условиях автоматизации. Об этом - в следующем выпуске. |