ЗАЧЕМ И КАК автоматизировать лечебно-диагностический процесс

Выпуск 179 1 июля 2008 г. Наблюдения. Заметки. Реплики. ДЛЯ КОГО РАЗРАБАТЫВАЮТСЯ МЕДИЦИНСКИЕ ИНФОРМАЦИОННЫЕ СИСТЕМЫ? Часть 2-ая Предыдущий выпуск заканчивался утверждением, что исходной позицией для разработки медицинских информационных систем обычно служат бытующие представления о сегодняшних врачах, об их сегодняшнем положении. Разработчик знает, от чего отталкиваться. Это, однако, не то же самое, что знать, к чему стремиться. Да, для избавления от недостатков достаточно видеть эти недостатки. Допустим, что они нам видны. Но как после избавления воспользоваться новым состоянием? Как разумно распорядиться новой свободой? А если помнить, что свобода обязывает к ответственности, то как работать на уровне новой ответственности? Очевидно, надо вообразить себе некий идеал и новую систему заранее ориентировать на движение к нему. Вот этого последнего сегодня и не хватает. Работники, освобождённые от того, что может взять на себя техника, и обеспеченные своевременной, полной и достоверной информацией, - это уже другие люди. У них другие стартовые позиции для мыслительной деятельности, для принятия решений. Они могут брать на себя новые задачи, и многие из них этого захотят. Новизна задач при этом, конечно, относительна. Она всегда сводится к клятве Гиппократа, к тому, чтобы наилучшим образом использовать имеющиеся средства для помощи больному. Только сегодня в число этих средств вплетаются информационные технологии. Именно они позволяют наилучшим образом использовать всё остальное, аккумулируя, обрабатывая и подавая врачам информацию. Посмотрим же, как автоматизация изменяет положение участников лечебно-диагностического процесса и их самих и что следовало бы предусматривать разработчикам. Начнём с лечащего врача. Вот стала история болезни электронной - читабельной и доступной. Стало быть, её будут читать. И незашифрованный врачебным почерком текст обнаружит всё своё богатство, и всю красу. Будут видны и пробелы в важной информации, и несоответствие дел планам, и пропущенные сроки, и перлы орфографии. Ответственность врача за информацию значительно повышается. Всё ли сделал программист, все ли свои средства использовал, чтобы врачи могли работать на уровне этой новой ответственности? Насколько застраховал их от ошибок, описок, упущений в описании пациента, в диагностических и лечебных назначениях? Обеспечил ли справочниками и шаблонами готовых текстов, заранее подвергнутых медицинской и литературной редакции, или предоставил врачам самим заполнять справочники и сочинять шаблоны с риском тиражирования неточностей и неграмотности? Застрахован ли от описок ввод той информации, которая является ключевой для поиска и обработки данных? Ошибка в дате на столетие в обычной истории болезни вызовет усмешку читателя, а в электронной - колоссальные изменения в подсчётах. Сходные по начертанию латинские и русские буквы глазом не различаются, а компьютер будет искать не ту фамилию или не тот диагноз. Если страховки нет, дело плохо. Страховка должна быть. Но есть вещи и поважнее. Принципиально возможности врача выросли. От одних рутинных процедур он освобождён полностью, от других частично. Информация, нужная ему для дела, не погублена в бумагах. Он всегда может увидеть свою работу, планы, всё, что ещё не сделано. Его проблемы, если он их отразит, доступны для обозрения руководителю. Но это - в принципе. А обеспечил ли программист врачу эффективное использование этих возможностей: напоминания о ещё не сделанном, о наступивших или пропущенных сроках, передачу его запросов по назначению, извещение руководителей о проблемах, которые сам врач решить не может? Немалые новые возможности означают и ответственность за их использование, повышение ответственности за результат. Но если специльных инструментов для реализации таких возможностей нет, то результата не будет. Не сможет врач работать на уровне своей новой ответственности. Его огрехи будут видны гораздо лучше. Они будут видны всем, кому не лень, Но станет ли их намного меньше, если разработчик не позаботился о соответствующих способах автоматического и автоматизированного слежения за полнотой, и своевременностью данных в истории болезни? Лечащему врачу надо иметь возможность быстро оглядеть всё поле деятельности и увидеть пациентов, которые требуют особого внимания, свои невыполненные планы, задержки с действиями консультанов и лаборантов, увидеть тех, кто должны придти на приём, и тех, кто основательно с этим опаздывает, и многое другое. Не будет средств для такого обзора, для рациональной сортировки повседневных забот - работа врача не станет эффективнее. Обратимся теперь к положению заведующего отделением в условиях автоматизации. Теперь любая история болезни ему доступна, любая читабельна. Можно, не трогая врачей, проверять, как они выполняют установки руководителя, своевременно обнаруживать их упущения, выявлять сложных больных, где надо помочь лечащему врачу своим опытом и знаниями. Раз можно, значит нужно. Но можно не только это. Структурность электронной истории болезни позволяет делать разнообразные подсчёты и сравнивать врачей по множеству количественных (но отражающих и качество!) характеристик: по числу больных, числу и видам установленных диагнозов, по излюбленным средствам диагностики и лечения, по расходам и исходам. Теперь можно проникать в кухню каждого врача, разбираться в ней, понимать, в чём он сильнее, а в чём слабее коллег, укреплять его слабые стороны. И потом по тем же показателям следить, как он под воздействием анализа его работы совершенствуется. Всё это обязательно появляется в принципе и означает одновременное значительное повышение ответственности заведующего отделением. Но есть ли специальные инструменты, чтобы работать на уровне такой ответственности? Должны быть функции выборки историй болезни по ряду конкретных признаков. В истории болезни надо иметь возможность сделать пометки о дефектах, дать рекомендации. Надо иметь механизмы автоматического ввода в историю болезни назначений, которые должны делаться по установке заведующего для тех или иных категорий пациентов. Наконец, надо иметь функцию учёта работы каждого врача и сравнительного анализа работы врачей за месячные и квартальные отрезки времени. Если это сделано, возможности будут использоваться. Если такого инструментария нет, они будут пропадать. Возможности (и ответственность) главного врача и его заместителей возрастают тем более. Их обзору теперь доступны действия всех врачей и их соотношение с расходованием ресурсов. Не надо быть специалистом в той или иной клинической области, чтобы понять: работа врача, который, при прочих равных условиях, систематически расходует больше, а распознаёт и излечивает меньше, нуждается в коррекции. Не надо быть клиницистом, чтобы сообразить, что тот заведующий, у которого разброс в показателях работы врачей особенно велик, должен особенно много поработать со своими ординаторами. Надо быть просто организатором, чтобы сопоставлять использование новых средств диагностики и лечения со структурой исходов, движением диспансерных контингентов, использованием коечного фонда. И т.д., и т.п. Но для того, чтобы такие возможности действительно использовать, в медицинской информационной системе должен быть солидный аналитический аппарат. Главному врачу надо выдавать регулярный анализ по определённой программе и, сверх того, дополнительные аналитические материалы по его специальным, конъюнктурным запросом. Перечень этих запросов достаточно ограничен, они все - о затратах и результатах, но - это самое главное - с возможностью дифференциации по врачам и отделениям, то есть с выявлением персональной ответственности за успехи и неудачи. Инструментарий для такого анализа можно и нужно заготовить заранее. А пользуясь им, главный врач добавит сюда свои медицинские знания, свой личный клинический опыт. Если же такого инструментария не будет, то он останется с сегодняшней репутаций "хозяйственника" и только. Наконец, о медицинских статистиках. Что делать им, если всё считает, формирует и печатает компьютер? А им теперь нужно представлять все возможности оперативного и ретроспективного анализа работы учреждения, подразделений и отдельных врачей. Кабинет медицинской статистики получает возможность стать настоящим аналитическом блоком системы управления, который выполняет установки главного врача по слежению за состоянием дел, своевременно информирует его и заведующих отделениями о слабых местах, оценивает эффективность управляющих воздействий. Для этого, конечно, нужен комплекс аналитических программ. Сделал их программист? Если не сделал, медицинские статистики останутся на нынешнем уровня своего значения. Итак, медицинскую информационную систему надо разрабатывать не для сегодняшних, а для завтрашних деятелей, для медиков в условиях использования электронной истории болезни. Для этого надо заранее представить себе эти не существующие сегодня условия, сопоставить их с внутренними потребностями лечебно-диагностического процесса и с его конечными целями. Надо оценить различие в персональной ответственности за конечные результаты в условиях скверной информированности и при полной информированности, а представив и оценив всё это, снабдить врача, его руководителей и медицинского статистика инструментарием, позволяющим реализовать известный тезис: "кто владеет информацией, владеет ситуацией". Очень верно: мало иметь информацию, надо ею владеть. Каверзность сложившейся сегодня ситуации в том, что многим разработчикам всё сказанное невдомёк, а лечащие врачи и главные врачи так задачу не формулируют. Более того, даже получив в своё распоряжение подобные средства, они очень долго используют их в ничтожной степени: ни навыков нет у большинства сегодняшних медиков, ни системного взгляда на свою деятельность, ни внешних стимулов. На то они сегодняшние. Тех, кто осознанно стремится сделать автоматизацию своим главным инструментом в работе с информацией, очень мало. Но они есть, они - завтрашние. И ведь будут приходить новые, с новыми навыками, новыми стремлениями, с желанием добиваться с помощью информационных технологий хороших конечных результатов, а не пресловутого "облегчения". Автоматизация должна обеспечить им высокую эффективность деятельности.