ЗАЧЕМ И КАК автоматизировать лечебно-диагностический процесс

Выпуск 18. 8 февраля 2005 г. Рассуждение пятнадцатое О РЕТРОСПЕКТИВНОМ АНАЛИЗЕ РАБОТЫ СТАЦИОНАРА Функции электронного архива. Что нужно главному врачу. Официальные отчёты и реестры. О гибкости аналитических форм. Тематические наборы.Правила формирования. Два вида покаазателей. Логика анализа О функциях электронного архива историй болезни Распечатки историй болезни выбывших из стационара, подписанные врачами, поступают в архив больницы. Там они хранятся в качестве юридических документов. Сравнительно редко нужны они именно в этом качестве. И лишь для этого теперь нужен обычный архив. Для всего остального должен и может быть использован архив электронный. Электронные истории болезни выбывших образуют архивы отделений, а также дублирующий их общий архив больницы. Такое дублирование позволяет, помимо страховочного копирования баз данных, в случаях порчи информации восстановить архив отделения из архива больницы и наоборот. Для этого предназначены специальные функции в комплексе «Управление стационаром». Электронный архив - ценнейшая база формализованных данных о законченной работе. Его надо использовать всесторонне. При необходимости он в любой момент позволяет сделать ещё одну выписку – для самого пациента, для другого медицинского учреждения, для тех или иных контролёров. При повторном поступлении пациента из архива можно получить информацию о предыдущих госпитализациях и всё существенное перенести в раздел «Анамнез» новой истории. Надо иметь возможность внести в архивную историю болезни те лабораторные данные, которые поступили уже после выписки больного, и связанные с ними изменения в заключительном диагнозе. В то же время любые другие изменения в архиве должны быть программно исключены. Но главное и специфическое предназначение электронного архива – обобщение данных для понимания того, что же получается в результате многогранной деятельности стационара, как и по каким причинам меняется она в ту или другую сторону, какой вклад в общие итоги вносит каждое из лиц, принимающих решения. И где, в каком разделе надо предпринять дополнительные усилия, чтобы улучшить клинические и экономические результаты деятельности стационара. Скорость, с которой обрабатываются данные, позволяет делать такие обобщения с любой частотой, вовсе не раз в год, а ежеквартально и ежемесячно, вообще за любой отрезок времени в днях. Высокая степень формализации данных обеспечивает любые подсчёты, анализ практически любых зависимостей. Именно здесь с особой остротой встаёт вопрос о том, что же на самом деле нужно главному врачу. Не ответят ни главные врачи, ни заведующие отделениями на этот вопрос, не привыкли они, что всё доступно. Не было у них возможности глубоко и регулярно анализировать свою работу, а потому нет и чёткого представления о таком анализе. Не знают они, что программист может всё, была бы формализованная информация и постановка задачи. Разработчик, который это знает, должен сам влезть в шкуру руководителя, оглядеть информационное богатство архива и, руководствуясь только логикой, предложить все аналитические выходные формы, пришедшие ему на ум, лишь бы в них был управленческий смысл. Только потом, только войдя во вкус, руководители начнут кое-что подсказывать разработчику. Но даже и тогда приходится, в основном, обеспечивать удовлетворение не только не высказанных, но даже ещё не осознанных потребностей руководителей. Впрочем, почему только руководителей? Каждому врачу интересно оглянуться и увидеть, что им сделано за прожитый отрезок времени, что он успел, как вырос или отстал. И эту естественную потребность разработчик тоже должен понять, разложить по полочкам и удовлетворить средствами автоматизации. Предложения оставить врачей наедине с огромной информацией, пусть, мол, сами ищут, что им требуется, или создают сами себе, как заблагорассудится, выходные формы, выглядят странно и, по меньшей мере, неблагородно. В представлениях об информации, о способах работы с нею, разработчик программ намного превосходит медика. Ему и карты в руки. Посмотрим, что тут можно сделать. Об официальных отчётах и реестрах >Сегодня в тех программах, которые служат мне опорой для предметного разговора, инструментами для ретроспективного анализа служат 118 различных таблиц и списков. Только десятую часть этого набора составляют официальные отчёты и реестры для фондов и компаний медицинского страхования. Как правило, самой больнице эти отчёты и реестры мало что дают, но выдавать их надо. Впрочем, заранее, за любой отрезок времени получать официальный отчёт об использовании коечного фонда неплохо – можно вовремя вносить коррективы в работу с целью точно выполнить месячное и годовое задание. Неприятно одно: официальные формы время от времени непредсказуемо меняются. То для возрастных градаций вместо десяти лет берётся пять, то двадцать групп диагнозов в отчёте о временной нетрудоспособности заменяются тридцатью, то меняется текст заголовков. По моим впечатлениям, это происходит при каждой смене министра. Вероятно, аппарат таким манером демонстрирует новому начальнику свою полезность. Во всяком случае, составлены эти формы так, что есть большие сомнения, делаются ли из них какие-нибудь выводы и вообще обрабатываются ли содержащиеся в них сведения современными способами. Если бы обрабатывались, авторы считались бы с некоторыми правилами, не вынуждая программистов к серьёзным переделкам. А пока этими переделками время от времени приходится заниматься. Следовательно, больнице приходится ставить такую задачу перед разработчиком. Что до реестров, то в разных краях они разные и тоже склонны к переменам в зависимости от того, какие способы контроля и оценок придумают распорядители финансов. Что поделать, ко всему этому приходится приспосабливаться, относиться, как к погоде, на которую не повлияешь. О назначении и гибкости аналитических форм Зато всё остальное сделано специально для изучения закономерностей лечебно-диагностического процесса, под естественные интересы врачей, на прочных, неизменных основаниях. Эти основания - диагнозы и осложнения, операции, лекарства, консультации, лабораторные исследования и другие затраты, исходы и сроки госпитализации, фамилии врачей, организационные проблемы, замечания и рекомендации руководителей. Анализ состоит в сопоставлении этих сведений, в поисках причинно-следственных связей и внутренних резервов. Именно потому, что изначально продумывались все логичные варианты потребностей, вся необходимая гибкость анализа, менять тут уже нечего, пользователь уже не зависит от разработчика, не нуждается в нём. Он сам, руководствуясь уже готовыми меню, может настраивать таблицы и списки на интересующие его значения параметров, задавать эти значения. Каждая форма выдаётся за любой отрезок времени. В части случаев можно ограничить выборку определённым возрастом больных, определённым диапазоном диагнозов и некоторыми другими параметрами. Все формы выдаются и в АРМе врача, и в комплексе «Управление стационаром». При этом особенность АРМа врача в том, что он позволяет получить данные не только по выбывшим, но и по переведенным в другие отделения больницы. Кроме того, здесь можно получить информацию, касающуюся лишь одного лечащего врача. Зато в «Управлении» все выходные формы можно получать и по одному отделению, и по больнице в целом, и по группе отделений, относящихся к одной службе (это интересно главным специалистам города или области), и по группе отделений, опекаемых одним заместителем главного врача. Группировка аналитических форм Богатство выбора затрудняет выбор. Сотню таблиц и списков надо упорядочить в соответствии с основными потребностями руководителя. Иначе никто не будет их перебирать, и пользоваться будут только тем, что однажды попалось под руку и приглянулось. Поэтому в разделе «Анализ», помимо перечня всех выходных форм, предлагается перечень тематических наборов. Выбор из такого перечня сразу ведёт к выдаче всего набора таблиц и списков. Здесь имеются основной и дополнительный наборы для базового анализа работы терапевтических отделений, то же – для хирургических отделений, наборы «Акушерство и неонатология» и «Дети». Для углублённого анализа составлены наборы «Обследование», «Консультативная помощь», «Лечение», «Медикаментозное лечение», «Хирургическая работа», «Затраты ресурсов», «Работа врачей», «Летальность», «Эффективность. Исходы», «Организация и управление», «Научное исследование». Есть и набор «Официальные документы». Меню из таких наборов позволяет пользователю ориентироваться в инструментарии в соответствии со своими потребностями в данный момент. Кроме того, надо предоставить пользователю самому составлять другие нужные ему наборы и включать их в меню. Обо всё этом разработчик должен позаботиться. Наконец, надо учесть ещё одну проблему пользователя. Заголовки таблиц и списков недостаточно информативны, а ещё до заказа желательно знать, что именно будет содержаться в той или иной форме. Исчерпывающую информацию на этот счёт дают «головки», в которых отражены наименования выводимых реквизитов, наименования граф. Следовательно, при работе в разделе «Анализ» надо дать возможность просмотра всех «головок», используя, например, клавишу помощи F1. Без всех этих удобств руководители вряд ли будут использовать всё непривычное для них информационное богатство. Принципы формирования аналитических выходных форм Уже по своему назначению аналитические формы не только отвечают на возникающие вопросы, но и дают пищу для новых вопросов и предположений, вызывают потребность в уточнениях. При этом вначале пользователи склонны, прежде всего, уточнять достоверность подсчётов, искать не свои ошибки и неудачи, а дефекты в обрабо тке данных. Врачи, особенно заведующие отделениями, склонны сопоставлять полученные цифры с тем, что им помнится. Своя память, хранящая образы пациентов, которых лечили,нередко кажется им надёжнее компьютера. Эту потребность убедиться в надёжности автоматизированной обработки надо удовлетворить. Разработчик должен соблюсти, по крайней мере, следующие четыре правила. Во-первых, анализ делается по больным, выбывшим из стационара (или отделения), то есть по законченной работе. Только тогда можно соотносить действия врачей и затраты с конечными результатами – с исходом лечения и длительностью госпитализации. Исключение представляют собою некоторые официальные формы (формы 007 и 016), подсчитывающие заполнение коек каждый день или за каждый месяц, а также подсчёт медицинских ресурсов, израсходованных за календарный срок. Полезные для простой отчётности и коррекции действий «на ходу», они ни для чего другого не служат. Все остальные обобщения ориентированы на выбывших. Отрезки времени, за которые делается любая выборка, - это даты убытия. Во-вторых, аналитические выходные формы должны представлять собою совокупность числовых таблиц и пофамильных списков пациентов. Таблицы должны быть составлены так, чтобы каждую можно было соотнести со списком пациентов, выбывших за те же сроки. При этом сами списки должны быть достаточно информативными, чтобы с их помощью можно было убеждаться в точности составленных таблиц. Обычно каждая строка такого списка, кроме фамилии, инициалов и даты рождения, содержит даты поступления и убытия, код основного диагноза и код исхода. Удобен приём, позволяющий прямо из списка на экране входить в соответствующую историю болезни и просматривать её. Всё это позволяет легко переходить от цифр к конкретным медицинским фактам, уточнять эти факты, проверять сомнения и предположения, размышлять. Для тех, чью работу отражают цифры, это очень важно. В-третьих, надо иметь в виду, что повторно получаемые формы могут различаться. То потому, что заказаны не по одним и тем же параметрам, то из-за изменений, происшедших в самой базе данных. Поэтому каждая напечатанная выходная форма должна содержать в заголовке и значения параметров, с которыми она была заказана, и непременно дату, час и минуту выдачи. Тогда будут исключены недоразумения, связанные с разночтениями в дважды полученном одном и том же документе. В-четвертых, не следует из соображений экономии сохранять полученные формы на магнитном носителе с тем, чтобы потом вернуться к ним уже в готовом виде. Надо всякий раз составлять форму заново, на основе базы данных в настоящий момент. Целевые показатели и показатели использования средств Обобщение историй болезни, прежде всего, состоит в получении некоторых чисел, показателей. По смысловой нагрузке они делятся на две группы. Целевые показатели – то, для чего общество тратится на стационар, чего оно от больницы ждёт. А ждёт оно хороших результатов для возможно большего числа больных. Таким образом, для стационара целевыми показателями служат структура исходов (прежде всего, такой бесспорный показатель, как летальность) и использование коечного фонда (работа койки и оборот койки). Здесь всё ясно и бесспорно: чем меньше летальность, чем чаще благоприятные исходы, чем полнее заняты койки, и чем больше число пациентов прошло через стационар, тем лучше. Кстати, кое что надо сказать об исходах пребывания в стационаре. Обычно их разделяют на выздоровление, улучшение, без перемен, ухудшение и летальный исход. В таком виде этот признак недостаточен для полного представления, а значит и для анализа. Слово «выздоровление» неприложимо к хронически больным. В группе «улучшение» смешиваются и случаи с незначительными положительными сдвигами, и существенный успех. Только последние 3 термина достаточно определённы, но это – лишь малая часть историй болезни. Задачи ретроспективного анализа побуждают строже определить понятие «исход госпитализации». Я делаю это с помощью двух приёмов. «Выздоровление» заменятся термином «полный клинический эффект», куда врачи, естественно, относят и выздоровление при остром заболевании, и ликвидацию обострения у хроника. Затем следует «существенное улучшение», то есть такое, которое касается сущности болезни, а не только внешних её проявлений. Тогда термин «улучшение» закрепляется лишь за симптоматическим улучшением, облегчением самочувствия, снятием тягостных симптомов. В таком виде 6 градаций исходов дают хорошую основу для дифференцированной оценки результатов деятельности больницы. Итак, в целевых показателях всё достаточно определённо и ясно. Одно не ясно: кто же в ответе за ту или иную динамику этих понятных показателей. Потому что в ответе все, потому что эти показатели – результат коллективного труда, совокупный результат. Иное дело – показатели использования средств. Их динамика толкуется не сама по себе, не однозначно, их оценка зависит от целевого результата. Затраты оправданы, когда приносят пользу, экономия хороша, когда она не во вред. Если средств израсходовано больше, а целевые показатели не улучшились, это плохо. Если их сэкономили, а целевые показатели не ухудшились или даже улучшились, это замечательно. С другой стороны, каждое средство может быть названо, а его расходование можно соотнести и с конкретными врачами и отделениями, и с определёнными диагностическими группами, и с организационными проблемами, и с управляющими воздействиями. Следовательно, можно установить, с кем и с чем, в каких разделах работы имело место безуспешное, напрасное расходование средств, а где, наоборот, их недостаточное применение обусловило не лучший конечный результат. На этом строится действенный ретроспективный анализ, такой который по данным прожитого месяца или квартала позволяет намечать эффективные дополнительные меры по совершенствованию работы. Общая логика анализа. Персонификация результатов Ретроспективный ежемесячный анализ лечебно-диагностического процесса нужен для того, чтобы выяснить, что и где можно улучшить в дальнейшей работе. В чьей именно работе. Достичь этого можно только путём сравнительных оценок. Сравнивать надо во времени и пространстве. Представим, что целевые показатели больницы – структура исходов и использование коечного фонда - за очередной месяц оказались хуже, чем в предыдущий раз. Вряд ли это случилось потому, что все подразделения сработали хуже. Гораздо вероятнее, что совокупный результат пострадал из-за отдельных подразделений. К ним и надо бы присмотреться. Но даже если общие целевые итоги хороши – вряд ли они хороши в одинаковой степени у всех. Надо выделить те подразделения, чьи нежелательные результаты скрываются за общим благополучием. Таким образом, первый шаг ежемесячного анализа работы стационара – это сравнительная оценка отделений по конечным показателям. Разнопрофильные отделения сравнивать между собою впрямую нельзя, но их можно сопоставлять по динамике: одни за месяц улучшили свои показатели, другие – нет, третьи ухудшили. Эти последние – важнейший объект анализа. Правда, ухудшение может быть случайным, но это легко проверить: достаточно получить те же показатели за 2-3 последних месяца, чтобы отличить случайность от тенденции. В условиях автоматизации, когда таблицы выдаются за секунды, даты выборок можно менять, как угодно, а результаты можно для последующего обдумывания записывать в файл (всё это разработчик должен предусмотреть), подобные проверки – эффективное средство аналитической работы. Обнаруженная неблагоприятная тенденция требует углубления анализа. Но стоит иметь в виду, что и «случайность» может быть началом тенденции, так что при отсутствии более животрепещущих проблем руководитель больницы может копнуть дальше и здесь. Копнуть – то есть поискать причины неблагополучия. Сопоставить целевые показатели со сложностью и тяжестью больных и с использованием средств, а использование средств – с конкретными работниками. Далее, так же можно взглянуть на каждое отделение. Результаты отделения – это совокупная работа врачей, из которых одни работали особенно эффективно, другие – на среднем уровне, третьи – ниже среднего. Для оценки работы врачей АРМ выдаёт несколько таблиц, позволяющих сравнить их работу по числу выбывших, по тяжести и сложности пациентов, по исходам, средней длительности госпитализации, использованию консультативной помощи, встретившимся организационным проблемам. Отдельная таблица сравнивает между собою работу оперирующих врачей, отдельная – работу анестезиологов. Имея такие таблицы, нетрудно разобраться, что хорошо, что плохо. Плохо, когда один оперирует много, а другой мало, - больнице нужны взаимозаменяемые специалисты. Плохо, если при одинаковой сложности и тяжести больных, при сходных диагнозах у одного врача затраты больше, чем у другого. Но совсем никуда не годится, когда затраты сэкономлены, а клинический результат хуже, чем у других врачей. Разумеется, причины неблагополучия могут быть не в самом враче, а в объективных обстоятельствах. Если он лечил более тяжелых и сложных больных и это отражено в информации, то здесь вообще нет предмета для тревоги. Если ему мешали организационные проблемы (и это отражено в информации), то объектом корригирующих воздействий должен быть тот руководитель, который отвечает за этот пункт организации. На последнем примере стоит сделать акцент: причина, объективная по отношению к врачу, часто является субъективной ответственностью руководителя. Анализ должен выявлять не только объективные причины, но ответственных за их появление субъектов, лиц, принимающих решения. Конечно, то, что проявилось за месяц, может быть игрой случая, а на случайности реагировать не надо. Сомнения и здесь легко проверить – достаточно заказать ту же таблицу не за месяц, а за три предшествующих месяца. Квартал – уже вполне представительный отрезок времени, и если этим отрезком заподозренное неблагополучие подтверждается, надо вмешиваться. Так вмешиваться, чтобы в следующем месяце добиться сдвига к лучшему. Обратите внимание на этот приём, позволяющий отличить тенденцию, закономерность от случайности. Благодаря ему руководитель будет тратить силы только там, где это действительно необходимо. Его дополняет и обратный приём – проверка обнаруженного неблагополучия на актуальность. Если на большом отрезке времени (год, полугодие или квартал) обнаруживается, что один работник даёт при прочих равных условиях худшие результаты, нежели другой, то это, конечно, невозможно оспаривать. Но ведь может статься, что в последние месяцы положение исправилось, и воздействовать уже не на что, управлять уже не надо. Чтобы это выяснить, чтобы убедиться, что нежелательное состояние сохраняется и сейчас, надо получить результаты последнего месяца. Описанные приёмы позволяют руководителю вмешиваться точно, прицельно, только тогда, когда это необходимо. В чём должно состоять вмешательство руководителя, как надо использовать для него средства автоматизации, как потом с их же помощью оценить эффективность управления,  – обо всём этом поговорим в следующий вторник.