|
ЗАЧЕМ И КАК |
|
>Выпуск 182 2 сентября 2008 г. Медицинская информация глазами разработчика. ЧТО СОДЕРЖИТСЯ В ДИАГНОЗЕ? Диагноз - информация важнейшая. Она обеспечивает логические заключения об обследовании и контроле, о способах и сроках лечения, о прогнозе, о трудоустройстве. Она необходима для единого понимания больного всеми врачами. На неё опираются разнообразные официальные и неофициальные отчёты и различные выборки для практических и научных целей. Диагноз - это совокупность деталей, комбинацией которых описывается индивидуальность пациента и особенности представлений врача. Электронная история болезни должна отражать их так, чтобы все понимали информацию одинаково и чтобы каждую существенную деталь можно было использовать в автоматическом анализе, при работе с массивом данных. С обычными историями болезни это возможно лишь в небольшой степени из-за свободы самовыражения врача, а значит - разнобоя в формулировках. Автоматизация позволяет формализовать информацию на всю глубину, необходимую для любого анализа. Все диагнозы, которые вправе ставить врач, заранее предусмотрены Международной классификацией болезней 10-го пересмотра (МКБ-10). Каждый диагноз в ней снабжён кодом. Вряд ли есть разработчики, которые не включают в АРМ врача эту классификацию. Вопрос в том, как её использовать. Казалось бы, достаточно иметь в составе системы справочник, содержащий МКБ-10, открывать его врачу и переносить в историю болезни избранный текст или соответствующий ему код, или то и другое вместе. Как правило, переносить надо только код - сам диагноз программа отыщет по нему в том же справочнике, когда историю болезни надо будет вывести на экран или напечатать. Однако не так всё просто. Оставим в стороне вопрос о недостаточно дробной классификации в некоторых разделах МКБ - это можно поправить, не нарушая её стройности и принципов. Не будем затрагивать и способы удобного выбора из 15 тысяч наименований - для этого есть несколько хороших технических приёмов. Сложности связаны с дополнительными характеристиками диагноза, не имеющими отношения к МКБ. Одни из этих характеристик на поверку оказываются лишними, другие совершенно необходимы, чтобы правильно отразить состояние пациента. Врач-клиницист скажет вам, что в стационаре речь может идти о диагнозе направившего учреждения, диагнозе при поступлении, клиническом диагнозе, заключительном диагнозе, патологоанатомическом диагнозе. Иные добавят к этому термины "предварительный диагноз", "полный клинический диагноз", поведут разговор о "диагнозе болезни" и "диагнозе больного". Конечно, все согласятся, что диагнозы бывают основные и сопутствующие. В поликлинике сверх этого различают диагнозы, установленные впервые в жизни и установленные в прошлые годы, причём это касается только хронических заболеваний, стало быть, надо отличать их от заболеваний острых. Как во всём этом будет ориентироваться программа? Что с этим делать программисту? Прежде всего, навести порядок и ясность. Такие порядок и ясность, которых врачи вроде бы и не требуют, без которых обходятся. Но врачи могут обходиться, а разработчик - нет. Итак, в электронной истории болезни надо зафиксировать поставленный диагноз. Для этого достаточно в строчке, отведенной для диагноза, иметь поле для кода по МКБ-10. Однако, когда больной передан из другого учреждения, то диагноз последнего - это его ответственность, а не нынешнего врача. В учреждении, принявшем больного, его можно использовать только с одной целью: для сравнения с тем, что установит нынешний врач, Никакому другому анализу диагноз направившего учреждения не подлежит. Поэтому для него надо иметь специальное, отдельное место в истории болезни. Вернёмся, однако, к "своим" диагнозам. Что означает термин "предварительный" диагноз? Только то, что диагностическая работа ещё будет продолжаться. Но в той или иной мере она всегда будет продолжаться, а что было раньше и стало потом, легко установить по датам. Значит, чтобы формализовать каждый поставленный диагноз, надо иметь поле для даты его установления. Тогда термины "предварительный" или "окончательный" станут излишними и от них можно отказаться. Тут есть нюанс: что считать датой установления? Диагноз может быть поставлен больному давно, но другими врачами и в других краях. Важно знать, когда в этом учреждении, в этом эпизоде, нынешние врачи признали этот диагноз, приняли его за руководство к действию. Но, наряду с этим, важно учесть и давность болезни. В стационаре для этого достаточно указать на давность в годах, месяцах, днях или часах (в зависимости от вида болезни и требований официальной отчётности). В поликлинике по-другому: там важно зарегистрировать тот год, когда диагноз хронического заболевания был поставлен больному впервые. Это необходимо для правильной статистики заболеваемости. Соответственно, здесь надо автоматически различать диагнозы острые и хронические. Что означает "клинический" диагноз? Только то, что он установлен клиницистом, а не лаборантом или рентгенологом, что он служит лечащему врачу руководством к действию. В этом смысле все диагнозы - клинические. Упраздним и этот термин как излишний. Аналогичным образом обнаруживается бессодержательность терминов "полный" (всякая полнота относительна) и "заключительный" (то есть, последний, а это ясно по датам). Пространство расчищено. Теперь надо учесть, что диагнозы могут отменяться. Сохранять информацию об отменённых диагноза необхолимо: она отражает диагностическую мысль врача, её развитие. Значит, каждому диагнозу должно соответствовать поле для даты отмены ("закрытия"). Эта отмена может быть вызвана разными причинами: признанной ошибкой (1), выздоровлением (2) и переходом одной болезни в другую (3), например, пневмонии - в абсцесс лёгкого. Следовательно, для характеристики диагноза нужно ещё поле, где цифрой 1, 2 или 3 будет отмечена причина закрытия диагноза. Пойдём дальше. Диагноз может быть основным или сопутствующим. Это - необходимая характеристика и для того, чтобы понимать врачебные действия, и потому, что государственная статистическая отчётность опирается только на основные диагнозы. Выделим в связи с этим ещё поле, где нулём отметим основной диагноз, а единицей - сопутствующий. Заметим при этом, что программа должна будет следить, чтобы основной диагноз был единственным (официальное требование), тогда как число строк с сопутствующими диагнозами не ограничивается. По ходу событий соотношение диагнозов может меняться: роль основного диагноза слабеть, а того, который был "сопутствующим", выступать на первый план. Врачу надо дать возможность отражать такие перемены. Наконец, есть ещё патологоанатомический диагноз. Его надо выделять в виду важных особенностей. Во-первых, он - окончательный и в отчётах довлеет над тем, который врач считал "основным". Во=вторых, его нередко ставят дважды: в день обращения в лабораторию и спустя много дней, когда приходят результаты тщательной проверки. Пациент к тому времени может быть уже в числе выписанных или умерших. По этой причине патологоанатомический (цитологический, гистологический и бактериологический) диагноз надо разрешать менять в истории болезни задним числом, что во всех прочих случаях должно быть программно запрещено. В поликлинике, сверх сказанного, необходимо ещё место для пометок, позволяющих разделять заболевания на острые и хронические, а также, как было сказано, поле для года, когда хронический диагноз был установлен впервые. Наконец, для каждого введенного в историю болезни диагноза надо предусмотреть поле, куда будет автоматически вноситься фамилия (код) работающего в этот момент врача. Вот теперь программа сможет сортировать больных не только по кодам МКБ, но и по всем перечисленным деталям и их сочетаниям. Все они обрели свою собственную форму. Формализация осуществлена. Но и это не всё. Обычно врач хочет дополнить перечисленную информацию важными индивидуальными характеристиками. Таковы стадия или фаза болезни, точная локализация поражения, дата перенесенного в прошлом инфаркта, степень функциональной недостаточности и т.п. Для этого нужно иметь специальное поле - строку для произвольного, неформализованного текста. Получается, что хотя медицина и располагает единой для всех классификацией болезней, эта классификация далеко не исчерпывает задачу формализации диагноза в кон-кретной истории болезни. Разработчикам (постановщику задач и программисту) надо здесь серьёзно потрудиться. Зато потом врачам можно предоставить максимум удобств. Ввёдет врач ключевое слово диагноза (например, "пневмония"), выберет щелчком нужный ему вариант из двух десятков появившихся на экране - и всё, не надо ему знать коды. В историю болезни будут сразу введены и код, и официальная словесная формулировка, и сегодняшняя дата, и код работающего врача. Если диагноз единственный, то программа сама посчитает его основным и соответственно пометит. При двух и более диагнозах она потребует, чтобы врач сам указал (пометил нулём) основной диагноз, а остальные будет считать сопутствующими (пометит единицей). Если нужны примечания - к услугам врача пустая текстовая строка. В поликлинике программа сама определит, острый диагноз или хронический, в последнем случае потребует указать год первоначального обнаружения, а затем, опираясь на эту информацию, учтёт всё для статистики заболеваемости, полностью освобождая врача и медстатистика от весьма трудоёмкой работы с так называемыми статталонами. Разумеется, перечисленные функции можно осуществить и другими приёмами, нежели описанные. Но сами функции, обеспечивающие полноту и формализацию сведений о диагнозах, должны быть непременно. Тогда, между прочим, у разработчика появляется вся полнота возможностей для использования многокомпонентной информации о диагнозе при любых отчётах и выборках. Он легко использует их для удовлетворения и медицинского статистика, и вдумчивых лечащих врачей, и руководителей, анализирующих их работу, и научных работников, и преподавателей медицинского вуза. Как видите, есть над чем с пользой подумать и разработчику и врачу. А ведь это - только один пример такой необходимой содружественной работы, когда речь идёт о переходе в другую информационную среду. |