|
ЗАЧЕМ И КАК |
|
Выпуск 183 9 сентября 2008 г. Медицинская информация глазами разработчика. ДОПОЛНЕНИЯ О ДИАГНОЗЕ Любопытно (и характерно), что многие врачи сопротивляются формализации диагноза. Им кажется, будто она огрубляет и обедняет описание больного, диагностическую мысль врача. Выражается сопротивление в том, что отыскивают текстовое поле, где можно всё написать привычным способом (это при набивших-то оскомину жалобах на "писанину"). Разработчику надо такое поведение предупредить: и повода к нему не давать, и возможности ограничить. Поводы жаловаться на огрубление дают некоторые разделы Международной классификации болезней 10-го пересмотра. Они и в самом деле могут быть слишком общими для приложения к конкретному пациенту, а то и не вполне соответствовать принятой в России классификации. Именно поэтому российские психиатры и фтизиатры внесли в неё официальные дополнения (правда, через несколько лет после ввода её в действие). Эти дополнения нисколько не нарушили конструкцию МКБ-10: она приспособлена для развития, и этим надо пользоваться. Шесть лет назад я зашёл в отделение сосудистой хирургии, где только что был установлен АРМ врача, и попал под шквал упрёков. На меня обрушили обвинения в воинствующей неграмотности, в принижении врачей, в глупости и ещё Бог знает в чём. Мне показывали, например, диагноз МКБ "I70.2 Атеросклероз артерий конечностей" и гневно спрашивали, слыхал ли я, что конечности есть верхние и нижние, что в каждой из них - несколько артерий, что атеросклероз может быть с окклюзией и со стенозом и т.д, и т.п. Как только я пытался что-то сказать, тут же следовал вопрос о другом подобном диагнозе и новый взрыв возмущения. Усмирить этот ураган удалось на диво просто. Оставив тщетные попытки открыть рот, я сел за компьютер, открыл своими средствами справочник диагнозов и под не утихающие упрёки вставил ниже рубрики "I70.2 Атеросклероз артерий конечностей" следующие подрубрики: I70.200 Атеросклероз бедренной артерии со стенозом I70.201 Атеросклероз бедренной артерии с окклюзией I70.210 Атеросклероз подколенной артерии со стенозом I70.211 Атеросклероз подколенной артерии с окклюзией I70.220 Атеросклероз берцовых артерий со стенозом I70.221 Атеросклероз берцовых артерий с окклюзией I70.230 Атеросклероз подключичной артерии со стенозом I70.231 Атеросклероз подключичной артерии с окклюзией I70.240 Атеросклероз подмышечной артерии со стенозом I70.241 Атеросклероз подмышечной артерии с окклюзией I70.250 Атеросклероз плечевой артерии со стенозом I70.251 Атеросклероз плечевой артерии с окклюзией I70.260 Атеросклероз лучевой артерии со стенозом I70.261 Атеросклероз лучевой артерии с окклюзией I70.270 Атеросклероз локтевой артерии со стенозом I70.271 Атеросклероз локтевой артерии с окклюзией Разгорячённые оппоненты заикнулись было, как же они станут кодировать диагноз и угождать медстатистику, - я напомнил, что кодировать ничего не надо: если нужный диагноз введен щелчком в историю болезни, то код уже есть и вся статистика будет в порядке. Последовал вопрос о правой-левой стороне - ответ состоял в том, что уж это недолго пометить в текстовой строке. И всё стихло. Разумеется, я был готов к такой баталии. Задолго до неё аналогичные дополнения пришлось делать для эндокринологов, ревматологов, кардиологов и травматологов, а ещё раньше - вводить в справочник уже упомянутые официальные дополнения психиатров и фтизиатров (с них-то я и взял пример). Тут важно только рационально подобрать коды, чтобы потом легко формировать официальные отчёты. Итак, первый повод для жалоб на огрубление и обеднение диагноза можно (и нужно) предупредить. Но есть и второй: он заключается в непонимании смысла формализации и упрямом желании привычным образом выложить разом, в одной строке всё-всё: и все сопутствующие диагнозы, и осложнения, и фазу или стадию процесса, и анатомическую локализацию, и данные из анамнеза. Врач вводит основной диагноз из справочника, а затем старается в приданную текстовую строку втиснуть всё остальное. Зачем? Так он привык. А потому требует дать для такого образа действий не одну строчку, а 3-4. Вот этого-то разработчик не должен делать ни под каким видом. Тут надо объяснять, что каждому сопутствующему диагнозу полагается отвести своё место: не в текстовую строчку впечатывать его с клавиатуры, а выбрать щелчком из справочника. И будет у него своя собственная строчка для примечаний. И - главное - он будет отражён в истории болезни своим кодом, благодаря чему всё богатство врачебной мысли окажется на виду и станет доступным для автоматического анализа и обобщений. Надо объяснять, что и осложнения не следует втискивать в текстовую строчку - для них есть своё место, свой справочник. Надо объяснять вполне очевидные вещи и быть готовым, что услышат тебя далеко не сразу. Такова уж сила привычки. Приходится признать, что несомненно эффективное распределение информации "по полочкам", удобное в исполнении, избавляющее от "писанины", демонстративное при чтении, впечатляет далеко не всех. Рациональных объяснений тут нет - есть только эмоции, а им, если ты не начальник, не прикажешь. Остаётся уповать на начальника, на его понимание, на то, что он без всяких лекций будет требовать каждый диагноз фиксировать отдельно, и баста. Во власти же разработчика остаётся только одно - не расширять пресловутую текстовую строку. Забавно, что даже тогда, когда всё входит в колею, многие врачи упорно дублируют диагноз таким манером, как они привыкли, в текстовом поле для анамнеза и статуса. Не важно, что в специальном месте (на самом видном месте!) диагнозы уже есть, что запись с клавиатуры всегда оказывается менее полной и точной, создавая разночтения, что напрасно тратится время, - им так хочется. С этим-то уж точно совладает только начальник, который явным образом запретит тратить по-напрасну время и замусоривать документ. Впрочем, всё это - уже из области психологии внедрения автоматизации. Когда-нибудь и к ней надо будет присмотреться. А сейчас - ещё об одной детали в связи с диагнозом. Диагностическая гипотеза непременно возникает у врача уже при первом знакомстве с больным. Значит, раздел "Диагнозы" в электронной истории болезни должен содержать информацию всегда, а дата первого поставленного диагноза должна быть датой первой встречи. Но не всякий врач сразу формулирет и выкладывает свои предположения: "а вдруг оние не подтвердятся? подождём-ка мы результатов обследования". Вот это в корне неправильно. Диагноз, каким бы преположительным он ни был, - побудительный мотив и руководство к действию. Он объясняет, почему врач делает именно такие, а не иные назначения. Он обеспечивает преемственность действий врачей. Эта ключевая мысль врача не должна быть потеряна, ошибочная - тем более. Поэтому о случаях, когда никакого диагноза нет, программа должна назойливо извещать и лечащего врача, и заведующего отделением, и главного врача. Тогда есть надежда, что врачи не будут скрывать (и терять для последующего анализа) свои мысли. По тем же соображениям, полезен автоматизированныцй анализ отменённых диагнозов, имеющий, в частности, в виду, что если у врача таковых нет, значит он не регистрирует свои первоначальные предположения, лишая тем самым базу данных ценной информации о загадках, которые преподносит жизнь. Но тут - следующая проблема. Что делать, когда первоначально занесенный в исторню болезни диагноз изменился? Обычному желанию стереть и переписать необходимо воспрепятствовать. Врач должен поступать по-другому: первоначальный диагноз "закрыть" знаком отмены и датой этой отмены, а новый ввести. Значит, надо программно запретить удаление или переделку уже выставленного диагноза. Тогда ход врачебной мысли, иной раз очень извилистый и поучительный, сохранится и будет объяснять собою все врачебные действия. В запретах, однако, надо знать меру. Врач может допустить простую оплошность - ввести не тот диагноз, благо ввод - это всего лишь один щелчок. Или он к концу дня либо назавтра передумает, сам пораскинув умом или по совету старших. Запретить "подчистку" в таких случаях - неразумный педантизм, поскольку ни к каким действиям первоначальный выбор ещё не успел привести, больница ещё не поработала на этот диагноз. Из этих соображений, я использую такое программное правило: в первые 3 дня от постановки диагноза его ещё можно уничтожить и заменить другим, а после этого срока - только отменить (то есть сохранить в истории болезни) и заменить другим. На примере диагноза хорошо видно, что автоматизация предполагает внимательную ревизию каждого элемента медицинской информации. Нужно оценить его стурктуру, способы ввода и последующего использования, особенности привычного, прежнего обращения с этим элементом, психологические и организационные моменты, с ним связанных. В следующих выпусках надо будет всё это проделать в отношении ряда других элементов. |