ЗАЧЕМ И КАК автоматизировать лечебно-диагностический процесс

Выпуск 184 16 сентября 2008 г. Медицинская информация глазами разработчика. СТРУКТУРА ЛЕЧЕБНЫХ НАЗНАЧЕНИЙ - Вы полагаете, всё это будет носиться? - Я полагаю, что всё это следует шить. Лечебные назначения врача надо рассмотреть во всех деталях так, чтобы обеспечить простоту и надёжность ввода информациии, полноту её отображения в истории болезни, формирование всех вариантов листа назначений, необходимых медсёстрам, формирование запросов в пищеблок стационара, подсчёт принятых больным лекарств и процедур, подсчёт стоимости лечения. контроль за рациональным использованием отдельных средств лечения. Несомненно, что основой для ввода информации должен быть справочник лечебных средств. Но общеупотребительного справочника, подобного классификации диагнозов, не существует. Его приходится создавать: составлять обширный (в несколько тысяч наименований) перечень и разрабатывать адекватные правила кодирования (правила не для врача, а для программы). Работа немалая, но необходимая и благодарная. Предлагаются, правда, и паллиативы. Включить, например, в систему готовый справочник в последней редакции, предположим - Российскую Энциклопедию Лекарственных Средств (РЭЛС), или популярный сегодня Видаль, или использовать обращение к той же РЭЛС через Интернет. Пусть врач сам копирует из справочника нужные тексты, модифицирует их и дополняет необходимыми деталями (лекарственные формы, дозы, способы и ритм приёма). А то и вообще обойтись без справочника - почему бы врачу не вводить свои назначения с клавиатуры, опираясь на свои знания и память? Такие предложения - профанация автоматизации. Резко облегчая жизнь программисту, они мало что дают врачу, оставляя ему всю немалую ручную работу. Ещё хуже, что они исключают возможность детального автоматического анализа. Нельзя будет подсчитывать количество принятых лекарств и стоимость лечения, составлять списки больных, получающих препараты определённой фармакологической группы, изучать соотношения затрат и результатов лечения. Так что постараться надо. Придётся составить первоначальный справочник из тех наименований, которые сегодня используются в базовом для программиста учреждении, или заимствовать нечто готовое из других систем, а потом, по ходу эксплуатации этот справочник пополнять. Только тогда открывается возможность решения перечисленных выше задач. Понятно, что для этого понадобится вникнуть, во-первых, в структуру лечебного назначения, а, во-вторых, в то, каким образом назначения врача выполняются, в организацию работы. В справочнике необходимо отразить и то, и другое - он вовсе не аналог Видалю. Во-первых, там нужны не только медикаменты, как в обычных справочниках. Ведь врач обдумывая лечение, назначает и диету, и лечебный режим, и указывает на особенности ухода за больным. Всё это должно быть в одном разделе истории болезни. Во-вторых, надо обеспечить врачу простоту и скорость ориентировки. Даже самый небольшой перечень должен быть разумно упорядочен, а когда в нём несколько тысяч строк, это абсолютно необходимо. Упорядочивать справочник лечебных средств надо двояко. Если врач хочет найти и ввести в историю болезни совершенно определённое средство, целесообразно расположение по алфавиту, причём по алфавиту русских, а не латинских наименований, хотя огромное большинство медикаментов надо вводить в историю болезни в латинской транскрипции, следуя элементарной медицинской культуре. Когда же врачу надо поразмыслить над выбором из множества однородных средств, он должен иметь возможность воспользоваться упорядоченностью по типам: лечебные диеты (которые, к слову, должны соответствовать официальной номенклатуре), физиотерапия, массаж и лечебная физкультура, уход, медикаменты. Медикаментозное лечение, в свою очередь, классифицируется по клинико-фармакологическим группам (по целям и механизму действия), а также по лекарственным формам (таблетки, инъекции, капли, мази, аэрозоли). Отдельного внимания заслуживает то обстоятельство, что одно и то же средство может содержаться в таблетке или в ампуле в различных дозах. Врачу надо предоставить готовую строчку для каждого варианта. Если препарат выпускается, например, по 5, 10, 15, 20 и 50 миллиграммов и всё это может быть как в таблетках, так и в инъекциях, то для каждого из 10 вариантов (5х2) в справочнике должно быть своё место. Это многократно увеличивает затраты разработчика на составление справочника, но зато предоставляет удобство врачу: открыв упорядоченный по наименованиям список, он видит все возможные варианты назначений: все лекарственные формы, способы введения и дозировки. Остаётся выбрать из них нужный, полностью адаптированный к конкретному случаю вариант. Теперь во врачебном назначении надо указать разовую дозу и ритм - то, что в правилах составления рецепта называется сигнатурой. Разовые дозы разнообразны: это и четверть таблетки, и 6 таблеток на приём, и многое другое. Разнообразны и ритмы: раз в сутки, пять дней в неделю, каждые 6 часов и проч. Кроме того, в тексте сигнатуры в большинстве случаев должна быть указана лекарственная форма: таблетка, ампула, флакон. Всё это вместе даёт несколько сот сочетаний. Из сказанного следует, что справочник лечебных средств надо дополнить исчерпывающим справочником сигнатур (у меня в нём сегодня 332 строки). Этот последний важен не только для удобства ввода. Он необходим для подсчёта принятых больным медикаментов и процедур, поскольку указывает на ритм назначения, позволяет учесть его частоту. Не ленись, программист! Сделай такой справочник, снабди его необходимыми средствами упорядочивания и, когда врач щелчком выбрал препарат в таблетках, сразу открой ему все сигнатуры для таблеток. Тогда он легко и просто, не имея представления о твоём каторжном труде, дополнит нужной сигнатурой своё назначение. И для инъекций так же, и для микстур, и для капель. Тем самым будет сделано ещё один важный шаг. Каждой сигнатуре соответствует кратность назначения, выраженная в числе таблеток, ампул, флаконов или физио-процедур в сутки. "По таблетке три раза в день" - это три. "Пять раз в неделю" - это пять седьмых. "По 1/2 таблетки каждые 6 часов" - это восемь. И так далее. На каждой строчке справочника сигнатур укажем эту кратность. Тогда в момент назначения кратность можно перенести в историю болезни - суточные затраты будут зафиксированы. Понятно, что в той строчке истории болезни, куда заносится назначение, должны быть поле для кратности. Теперь удобная работа в разделе "Лечение" обеспечена. Щелчком или нажатием клавиши вызывается справочник лечебных средств, упорядоченный нужным образом. Щелчком то, что нужно, вводится в историю болезни. Тут же предлагается соответствующий набор сигнатур и тоже щелчком выбирается из них подходящая. Сегодняшняя дата назначения поставлена автоматически. Всё. Остаётся, когда придёт время, поставить дату отмены этого назначения. О враче позаботились - позаботимся о медицинских сёстрах. Когда в истории болезни есть всё, сформировать для них лист назначений с графами для отметок о выполнении на 1-2 недели вперёд - дело нехитрое. Однако надо учесть некоторые особенности выполнения назначений. То, что в маленькой больнице, делает одна медицинская сестра, в крупной клинике распределено между разными исполнителями. Таблетки раздаёт постовая медсестра, инъекции делает сестра процедурная, ингаляции - это забота ингалятория, физиотерапия - дело физиотерапевтического кабинета. В глазном отделении выделяется отдельная сестра, выполняющая глазные процедуры, в психиатрическом - сестра, выдающая психотропные средства (и следящая за их приёмом). Наконец, информация о назначенной диете должна выдаваться как палатным медсёстрам, так и в пищеблок. Программа должна уметь выдавать каждому из перечисленных исполнителей только то, что относится к его деятельности. Её можно и нужно этому научить - надо только, чтобы назначения врача имели понятные программе признаки: код группы, к которой они относятся, и код способа их применения. Ещё программе надо знать профиль отделения, в котором используется АРМ врача, но это уже за пределами справочника лечебных средств, к этой детали надо будет вернуться в другом месте. Перейдём к теперь к услугам, которые будут полезны заведующему отделением, главному врачу, начмеду. Если каждое назначенное больному средство имеет признак группы, руководителям можно предложить автоматическую выборку больных, которые получают (или получали) препараты той или иной группы. Это полезно для контроля за правильным использованием медикаментов и физиотерапии. Поскольку известны даты начала и завершения каждого врачебного назначения, а также используемая доза и кратность её приёма, то легко автоматически подсчитать, какое количество медикамента или какое число процедур получил больной за тот или иной отрезок времени. Так же просто составить список больных, получающих в настоящее время тот или иной вид лечения. Всё это надо сделать. Отсюда - рукой подать до подсчёта стоимости лечения. Достаточно в справочнике лечебных средств для каждой строки указать стоимость того, что в ней содержится: диеты, процедуры, пребывания в палате повышенной комфортности (за один день), таблетки или ампулы, миллиграмма или миллилитра. Тогда можно автоматически подсчитывать всё, что получил пациент, и множить количество процедур и лекарств на стоимость единиц их измерения. Понятно, что придётся разрешить пользователю вводить в справочник такую информацию, предложить средства её ввода, а уж экономистам больницы надо будет ввести известные им цены и поддерживать этот раздел справочника. Всё это открывает программисту возможность предложить развитый автоматизированный анализа использования ресурсов больницы, куда, конечно, надо включить и данные об использовании хирургических методов лечения, лабораторных исследований и консультативной помощи. Описанный способ обращения с лечебными назначениями служит всем; врачу, медсёстрам, заведующему отделением, экономисту, бухгалтеру. Врачу он экономит время и избавляет его от нередких в обычной практике ошибок в наименованиях препаратов и от редких, но особенно неприятных ошибок в дозировках. Тем не менее, поначалу многие врачи упрямо стремятся работать по-старому: вносят назначения врача в электронную историю болезни с клавиатуры. Отрезать эту возможность нельзя: всегда может понадобиться такой препарат, которого в справочнике нет. Остаётся организационно гарантировать немедленное пополнение справочника при каждом сигнале о такой необходимости и дать руководителям способ выявления бессмысленных "произвольными назначениями". Надо признать, что при всё простоте и эффективности контроля и анализа руководители не бросаются тут же ими пользоваться: раньше всё это было абсолютно невозможным, нигде так не поступают и до поры до времени нет к новым приёмам ни вкуса, ни привычки, ни стимула. Есть, правда, одно выразительное исключение - когда принимается решение автоматизировать подсчёт стоимости лечения, откуда что берётся: придирчивое внимание к каждой мелочи, к каждой детали, постановка новых задач, запросы на новые списки и проч. Уж если считать начинают деньги, то делают это тщательно. Хорошо бы, чтобы с тем же интересом использовались и другие подсчёты, показывающие не только денежный эквивалент деятельности учреждения, но и дифференцированные затраты определённых ресурсов, а главное - их соотношение с конечными клиническими результатами. На это надо надеяться, к этому надо стремиться. надо подталкивать пользователя к этому невозможному в прошлом, а потому совершенно непривычному анализу. Здесь - огромные скрытые резервы как улучшения клинических результатов, так и уменьшения неразумного расходования средств.