ЗАЧЕМ И КАК автоматизировать лечебно-диагностический процесс

Выпуск 185 23 сентября 2008 г. Медицинская информация глазами разработчика. ЛЕЧЕБНЫЕ НАЗНАЧЕНИЯ В ПРОКРУСТОВОМ ЛОЖЕ Cобирался писать о другом. Но, читая 4-й номер журнала "Врач и информационные технологии", натолкнулся на суждения, мимо которых пройти невозможноНа страницах 34-35 там помещена статья московских авторов В.С.Лобзова, Б.Б.Фёдорова и Е.И.Полубенцевой "Информационная система CORTTEX как инструмент управления качеством медицинской помощи в лечебном учреждении". Право, стоит прочесть эти две странички, чтобы представить, на каком уровне понимания врачебной деятельности могут сегодня основываться разработки медицинских систем. Управление качеством сводится к тому, что врач вносит в некую электронную карту описание больного и вводит диагноз, а дальше всё так здорово, что это надо цитировать. "ИС автоматически формирует проект листа назначений на основе установленных в ЛПУ клинических стандартов. Проект листа назначений включает перечень обязательных и дополнительных медицинских мероприятий, выполняемых при основном заболевании. Врач может исключить или добавить любую услугу или лекарство. При отклонении от стандарта ведения основного заболевания ИС автоматически запросит объяснение причины отказа от выполнения обязательных требований стандарта или включения мероприятий, стандартом не предусмотренных. Врач может сформировать лист назначений…вне связи со стандартом, однако при этом он должен дать формализованные объяснения о причине отказа от использования стандартов" (стр. 34). Это будет замечательная медицина! Учёт индивидуальных особенностей пациента не нужен. Собственные мысли врача - ни к чему. На все случаи жизни заготовлены стандарты. И самое главное: за любой шаг в сторону от стандарта отвечай, обоснуй его явным образом, чтобы COTTREX это зарегистрировал. Всерьёз сделать и предложить такой инструмент можно только при очень странных представлениях о медицине, о смысле и назначении стандартов и о том, как работает врач в больнице. Очевидно, что в глазах авторов работа врача - занятие весьма скудоумное, по крайней мере, после того, как поставлен диагноз. Им невдомёк, что самое сложное и неожиданное как раз и начинается после диагноза, когда врач вмешивается в состояние больноо, ждёт результата, не всегда его получает, а может получить и неприятности, когда приходится менять лечение, а то и сам диагноз, советоваться, рисковать и мучиться. Не догадываются они об этом. Мало того, ещё и наивно убеждены, что к каждому больному, если знать основной диагноз, можно подобрать готовый стандарт лечения. Неужто никто из врачей не рассказал им, что лечение определяется не только диагнозом, но и его фазой или стадией, распространённостью поражения, осложнениями, сопутствующими заболеваниями, возрастом, весом, переносимостью лекарств, данными об уже проведенном лечении и проч. и проч. К многочисленности болезней и вариантов их течения добавляется ещё великое богатство средств лечения. Как может придти в голову мысль втиснуть всё это в некие стандарты и сделать их в той или иной степени обязательными для врача? Врач руководствуется не стандартами, которые составляются организаторами здравоохранения совсем для других целей. Для него обязательны не эти стандарты, а правила, выработанные медицинской наукой на основе знания природы, морфологии и физиологии болезней, фармакологических свойств медикаментов, механизма воздействия других лечебных средств. В рамках одного и того же диагноза он корригирует терапию, опираясь на результаты наблюдения, на повторные анализы и другие обследования. Медицинское образование даёт понимание этих правил, условий их применения, исключений из них. Не "стандарты", а "показания", "противопоказания", "симптомы" и "условия" - вот термины, которыми оперирует лечащий врач. Именно этому учат его на студенческой скамье. Забавно: чуть дальше авторы объясняют, что стандарты, оказывается, можно использовать на выбор - региональные или федеральные, а ещё можно взять некий "типовой план ведения, сформированный на основе международных клинических рекомендаций". Такова "свообда" выбора, лишний раз подтверждающая, что больного надо лечить не по единой и сложной медицинской науке, а по готовой схеме для всех на свете. Интересно, кому повезёт лечиться по федеральным стандартам, а кому придётся терпеть региональные? А в медицинских вузах и в институтах усовершенствования врачей тоже заучивают стандарты и международные планы ведения или всё-таки занимаются чем-то более основательным и надёжным? Стандарты - не для того, чтобы ими руководствовался врач. Стандарты, которые разрабатывают организаторы здравоохранения, - это усреднённые характеристики, необходимые для сравнительных оценок работы медицинских учреждений и служб, для планирования затрат. Если на 1000 больных гриппом расходуется в день 1000 горчичников и съедается 1000 котлет, это значит, что нужно каждый день иметь в наличии столько горчичников и мясо для такого количества котлет. Но отсюда не следует, что каждый больной должен непременно съесть котлету и получить только один горчичник. Стандарты нужны, чтобы выявить учреждения, которые отличаются от среднего уровня большим или меньшим расходованием ресурсов при прочих равных условиях. Причём выявлять их надо вовсе не для того, чтобы сразу "тащить и не пущать". Отклонения от серединки - это повод для организатора здравоохранения вникнуть в особенности работы такого учреждения, понять, влияет ли иное, чем у большинства, расходование ресурсов на конечные результаты, поискать полезный результат такого отклонения (для передачи опыта другим), а вовсе не требовать немедленных объяснений. Чтобы сравнить два числа, нет нужды не только в медицинском, но и ни в каком образовании. Если уж пытаться на такой основе сделать автоматизированный контроль, то информационную систему надо оснащать и огромным багажом медицинских знаний, и полной осведомлённостью обо всём, что делается с больным, а не только об основном диагное. Но даже если иметь в системе такое оснащение, никогда компьютерная программа не должна даже косвенно покущаться на право врача отклониться от её рекомендаций, потому что у программы - знания и логика, а перед врачом ещё и живая плоть. Программа может советовать, напоминать, но не требовать от врача объяснений. Их может требовать только другой врач. Я совсем не хочу сказать, что в практике не используются типовые наборы лечебных средств. Непременно используются. Их можно и нужно включать в информационную систему, чтобы самое типичное и необходимое врач мог увидеть и назначить одним махом, а затем что-то добавить или убавить. Но, во-первых, тем самым предполагается, вопреки цитированным авторам, что это только основа, что она чаще всего будет индивидуализироваться. Во-вторых, такие типовые наборы для разных диагнозов (и для разных обстоятельств при одном и том же диагнозе) должны составлять сами врачи учреждения (опытные врачи - заведующие отделениями, начмеды, руководители клиник). Во-третьих, есть или нет существенное отклонение от такого набора, должен определять тот же руководитель, потому что отклонения могут быть и несущественными или для данной ситуации несущественными. Наконец, в-четвёртых, отклонения от среднего - дело очень важное и тонкое, оно должно привлекать к больному внимание руководителя, заведующего отделением. За ним кроется либо недостаточная квалификация врача (тогда его надо поправлять и учить), либо особенность пациента, в которую руководителю с его опытом стоит вглядеться наравне с лечащим врачом. Тут надо отметить типичную для сегодняшних разработок деталь: врачу стремятся помочь средствами автоматизации, врача стараются контролировать теми же средствами, но почему речь только о враче? Современный врач не одиночка, он - в системе, имя которой - отделение и больница и в которой важнейшую роль играют заведующие отделениями. Без них больницы нет. На них - ответственность за качество, за контроль, за оценку индивидальных особенностей пациента, за своевременную коррекцию действий лечащего врача. Заменить заведующего нельзя не только примитивным арифметическим контролем, но и достаточно развитыми логическими схемами. И это не нужно. А вот дать ему автоматизированные инструменты для выявления сомнительных и рискованных ситуаций, для надёжного проведения в жизнь своих установок о лечении (в виде тех же типовых перечней), снабдить его сведенями для сравнительной оценки его врачей - это очень полезно и при полноценной электронной истории болезни вполне возможно. А то ведь подумайте, что сделано: введи диагноз (слава Богу - на основе МКБ-10) - тебе выдадут стандарт (на какой основе он составлен?). Отклонился - автоматически попросят объясниться. А почитатйте дальше эту статью: дальше отклонения от стандартов учитываются для анализа качества медицинской помощи и "выявления проблемных отделений". Так ведь статья и названа соответственно: "инструмент управления качеством". Хороший врач, если он ещё и упрямец, не будет пользоваться таким инструментом, податливый перестанет пользоваться медициной. Вы скажете, мало ли кто что изобретёт. Но ведь публикуется это не где-нибудь, а в материалах научной конференции "Информатизация здравоохранения - 2008", в солидном журнале и никакой критики, по-видимому, не встречает. Так что вполне вероятны и единомышленники и последователи идеи такого простого и понятного прокрустова ложа.