|
ЗАЧЕМ И КАК |
|
Выпуск 186 30 сентября 2008 г. Медицинская информация глазами разработчика. ОБЪЯСНЕНИЕ С ЧИТАТЕЛЕМ На нелицеприятное обсуждение статьи в журнале "Врач и ИТ" и доклада на конференции "Информатизация здравоохранения - 2008" (выпуск 185) я получил возражение. Цитирую почти без купюр. "...Не согласен с Вашей позицией. Я слушал доклад и из всех докладов конференции этот был самым сильным и качественным. Я знаком с одной из разработчиков этой системы, чуть пообщался с автором доклада и остался полностью уверенным в профессионализме авторов. Особенно докладчика, которая показалась мне глубоким клиницистом, имеющим реальное представление о методах диагностики и лечения в зарубежной практике. По крайней мере всем, что касается контроля качества, она владеет свободно. Я менее радикален, чем Вы. Нельзя отрицать то, что мы толком не попробовали – на основании лишь собственного опыта, знаний и представлений. Они тоже могут быть не совсем адекватными. Мне кажется, в этом смысл науки и есть – генерировать идеи и уметь их защищать (но научными методами, костры и проклятия – в прошлом!). Джордано Бруно или Галилей в свое время высказали мысли, которые были еще более жестоко пресечены – на то время они несли ересь, глупость, преступные мысли, направленные против человечества, Бога и т.д. Но оказались правы! ...Скажу Вам другую мысль. Я слежу за Вашей критикой (а ее много и по самым разным направлениям – с этим-то Вы уж спорить не будете?) – и все чаще ловлю себя на мысли, что часть Вашей критики слишком напоминает не способ выяснить истину, а способ выставить собственные идеи и представления в виде единственно верного пути. Очень часто прямо или косвенно, обсуждая ту или иную идею, Вы делаете отсылку к собственной разработке, демонстрируя ее как некий противовес тому, что обсуждается. Это видно. И из этого я делаю вывод, что так тоже нельзя. Продукт CORTEX внедрен в достаточно крупных и весомых учреждениях, к тому же имеющих академический статус. При всем моем уважении к Вам, есть ли на данном этапе ЛПУ, где работает Ваша идея?... Одно дело пусть большая (областная!), но больница, и другое дело – специализированное (пусть небольшое), но практически чисто академическое ЛПУ. Думаю, говорить о том, где передовой край практической медицины не надо (областная!), но не надо и спорить, где передовой край науки (академическая структура!). Так что я предложил бы соотнести Ваши текущие результаты с текущими результатами тех, кого Вы критикуете... Одно дело уметь спорить и ставить проблему, привлекая к ней внимание понимающих людей, и немного другое – иметь для этого основания." Думаю, повод для таких суждений я дал не только этому читателю, кстати, человеку очень компетентному и ко мне всегда доброжелательному. Поэтому стоит объясниться. Ведь затронут не частный случай, а принципы, которыми я не намерен поступаться. Да ещё поставлена под сомнение правомочность моих высказываний вообще: мол, есть ли за ними практика заслуживающих уважения ("статусных") учреждений? Это, конечно, напоминает Паниковского с Балагановым ("А ты кто такой? А ты кто такой?"), но раз уж вывеске придаётся значение, то пожалуйста. И начиналось всё с не чуждых науке учреждений (клиники Новокузнецкого ГИДУВа, Центральная клиническая больница СО АН СССР), и продолжалось на клинических базах Тюменского и Алтайского медицинских институтов. В течение 12 лет сама система разрабатывалась и внедрялась как продукт научно-исследовательской лаборатории НИИ Комплексных проблем гигены и профзаболеваний, учитывалась Сибирским Отделением Академии медицинских наук как существенное внедрение в практику городов Сибири, обсуждалась на сессиях Академии, конечные результаты публиковались в Вестнике СО АМН. Сегодня эту систему использует Уральский НИИ Фтизиопульмонологии, а областная клиническая больница, о которой знает мой оппонент, - это клиническая база Кировской Медицинской Академии. И всё-таки статус - формальность. Куда важнее другое обстоятельство: в моих представлениях о лечебно-диагностическом процессе нет ничего чисто умозрительного. Всё, что я излагаю, взято из практики, из опыта хороших учреждений. Мало того, всё сначала было сделано, потом использовано в работе медицинских коллективов и лишь тогда осознано как идея, как принципы и правила. В своей рассылке я предлагаю читателям не фантазии, а теоретическое осмысление реальной практики многих врачебных коллективов. Но хватит отвечать на вопрос "Откуда ты, умник, взялся?". Есть нечто более существенное, что нельзя оставить без внимания. В самом деле, несогласие со мною высказано, а где аргументы по существу? Напомню, я возразил против управления качеством медицинской помощи в том виде, как оно изложено в упомянутом докладе (врач вводит в систему диагноз - система предлагает стандарт лечения - врач может отклониться, но обязан дать системе объяснение, - отклонения фиксируются - затем статистическая обработка вычисляет по частоте отклонений качество работы врача и даже "проблемные отделения"). Утверждаю, что это ошибочно. МИС никогда не знает о пациенте всего, что в каждый момент тревожит врача. Поэтому наделять даже самый совершенный инструмент правом давить на врача (требовать объяснений, которые потом будут использованы для оценки его работы) недопустимо. Исчерпывающего комплекта стандартов нет и быть не может, да и вообще стандарты - только для общей ориентировки в статистическом анализе, а не для индивидуального применения. Отдельные типовые наборы средств полезны, но именно для того, чтобы теми или иными коррекциями в них врач делал лечение наиболее адекватным состоянию больного. Далее, разве позволительно судить о качестве без учёта исходов лечения? Наконец, даже самые изощрённые автоматические расчёты надо использовать не в виде готовых оценок, а только как предварительную информацию для руководителя. А дальше самое важное: руководителю эта информация нужна не для оценок задним числом, когда уже ничего не исправишь. Она - основание для прицельного контроля за текущей работой того или иного врача с расчётом увидеть предполагаемые системой неправильности в момент их возникновения. Тогда руководитель получит всю полноту картины и станет участником процесса: выслушает аргументы врача и лишь после этого внесёт, если надо, свои поправки, то есть, возьмёт на себя ответственность. Именно такую логику управления ввожу я в свои системы. И что же на всё это мне отвечают? Что авторы - хорошие профессионалы и знают зарубежную практику, что система работает в академических учреждениях, что доклад был одним из лучших, что я чуть ли не инквизитор и уж во всяком случае критикую только для того, чтобы выпятить свои разработки. Такой приём - переход на личности - хорошо известен. Он уводит от существа вопроса и в классическом споре запрещён. Именно из-за него остряки говорят, что в споре рождается не истина, а испорченные отношения. И скрываются слабости. Теперь о том, что и как я пишу в своей рассылке. Кажется, стараюсь ничего не утверждать без аргументов. Да, отсылаю к собственным разработкам. А как иначе показать, что идеи - не умозрительные построения? И ведь не просто ссылаюсь: иллюстрирую, детально описываю. А на своём сайте предлагаю без ограничений демо-версии всех моих программ. Такие демо-версии, в которых временно сохранены все функции рабочих версий. Всё, о чём я пишу, любой сомневающийся или просто любопытствующий может проверить в деле, на своём компьютере. Я бы и рад ссылаться на другие системы. Но для этого мало знать статус и технические характеристики этих других - надо иметь детальное описание того, как с ними работают врач, заведующий отделением и главный врач, что каждому из них эти системы предлагают, как изменяют их обычную деятельность, организацию всех информационных процессов. А где такие описания? Сплошь и рядом авторы ни о чём таком не говорят и, тем более, ничего не аргументируют, ни с кем не спорят, никого не задевают - просто предлагают публике своё детище как не нуждающееся в оценке или сравнении с чем бы то ни было. О процессах управления, без которых нет медицины, либо ни слова, либо в том смысле, что это - только для чиновников. Демо-версии, если они и есть, главного как раз и не демонстрируют. Иными словами, существенных деталей своих продуктов авторы не выдают. Не раскрываются. Помалкивать и мне? Зачем, если есть что сказать и нечего скрывать? Тут важно отметить, что ситуация с медицинскими информационными системами особая. Конструкторские работы в других сферах основываются на науках: дом, например, строят на основе строительной науки и науки о гигиене жилища. А на какую науку, кроме самого программирования, опираются разработчики МИС? Есть ли сегодня теория лечебно-диагностического процесса, обобщающая накопленный медициной опыт работы с информацией так, чтобы на этой основе можно было оправданно вмешиваться в управление хоть качеством медицинской помощи, хоть её количеством? Нет теории. Даже для себя авторы не формулируют ни принципов, ни правил за пределами технической стороны дела. Каждый создаёт своё так, как видит медицину он, идёт к истине на ощупь, эмпирическим путём. Не существует понятийной системы. Нет ни однозначно понимаемых терминов, ни одинаковых представлений о целях и задачах. Нет разумных критериев для оценки медицинского содержания и медицинских функций системы. Следовательно, нет общего языка, нет базы для общения. Теоретическое осознание того, что делается и что нужно сделать, ещё впереди. Чтобы к нему продвинуться, надо не статус обсуждать, а идеи, не к монументам апеллировать, а к аргументам. Надо в живом общении вырабатывать теоретические основы автоматизации медицины, делать хотя бы первые шаги. Не видно шагов. Нынешнее состояние в этой сфере деятельности относится к её необходимому будущему состоянию так, как средневековая алхимия к сменившей её химической науке. Пока что каждый сам ищет свой философский камень и тешит себя иллюзией успеха. Тем осторожнее надо быть с практическими рекомендациями. Представьте, что ввели систему, которая выдаёт оценки за работу по отклонениям от стандартов. За это, понятно, ухватятся все те, чьи суждения морально и материально ощутимы для врачей. Многие из них хорошо знают арифметику и не так хорошо - медицину, но последнее теперь не помешает. Будут тут не только заместители главного врача по экспертизе, обычно сосредоточенные на контроле за больничными листами. Будут бухгалтеры, будут общественные комиссии, от суждения которых может зависеть зарплата врача, будут уже далёкие от пациента работники органов здравоохранения. Как соблазнительно просто делать им выводы о врачах, учить их медицине! Как легко тут разгуляться, не вникая в подробности, не неся ответственности, опираясь на то, что выдано не кем-нибудь, а независимой Медицинской Информационной Системой, да ещё и сделанной хорошими профессионалами в академических учреждениях... |