|
ЗАЧЕМ И КАК |
|
Выпуск 188 14 октября 2008 г. Медицинская информация глазами разработчика. ИНФОРМАЦИЯ ОБ ИСХОДАХ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ Для чего формулировать исход госпитального обследования и лечения? Прежде всего, для оценки эффективности медицинской помощи в каждом отдельном случае, а затем - для обобщений. Структура исходов за некоторый отрезок времени - важнейшая характеристика работы каждого лечащего врача, госпитального отделения и стационара в целом. Этот тот самый конечный результат, который должен быть в центре внимания, в том числе и в центре внимания автоматизированной системы. На первый взгляд, и сложностей-то здесь нет. Выздоровление, улучшение, без перемен, ухудшение, летальный исход, - вот и весь набор, 5 вариантов. Подсчитывать их соотношение в основных диагностических группах, учитывая возрастно-половую структуру и проведенное обследование и лечение, - чем не способ управления по конечному результату? Многое могла бы выявить подобная статистика: дать сравнительную оценку работы врачей по клинической эффективности и потраченным ресурсам, оценить вклад новых методов диагностики и лечения, констатировать прогресс учреждения или его отсутствие. Тем не менее, в обычной практике такими расчётами и сопоставлениями не пользуются - трудоёмко. Вероятно, поэтому официальный отчёт о деятельности стационара (форма 14) ограничивается делением всех выбывших на выписанных, переведенных в другие стационары и умерших. Ничего более. Соответственно, в качестве конечного результата используется только летальность. Стало ли больше или меньше случаев выздоровления и улучшения - этим официальный отчёт не интересуется. Правда, статистическая карта (форма 66/у-02) предусматривает именно те 5 вариантов, которые уже упомянуты, но если обобщающая отчётная форма это дробление игнорирует, то для статистического анализа оно пропадает. Кроме того, сюда, как и в форме 14, примешивается 6-й вариант - перевод больного в другой стационар. Это значит, что результаты работы с переведенным не учитываются, хотя они могут состоять и в улучшении, и в ухудшении. Так закладывается заведомая неточность в будущие попытки анализировать структуру исходов. Есть и другие проблемы, связанные с формулировкой исходов. Улучшение улучшению рознь. Там, где один врач склонен видеть улучшение, другой возразит, что ничего существенного, кроме сдвигов в самочувствии больного, не произошло, и выберет вариант "без перемен". Этот последний тоже не лишён двусмысленности. По звучанию он наводит на вывод о напрасно потраченных усилиях, но так ли это при профилактическом обследовании или противорецидивном лечении, когда с самого начала имелось в виду, что состояние пациента и не должно измениться за время госпитализации? Даже термин "выздоровление" не безупречен: он вызывает возражение при хронических заболеваниях. С другой стороны, когда достигается стойкая ремиссия, когда развитие болезни надёжно останавливается, только "улучшение" - тоже не очень подходящая оценка. Значит, за исключением летального исхода и, пожалуй, ухудшения, один и тот же итог работы стационара может быть назван по-разному. Тем самым ставится под сомнение правомерность статистической обработки главных результатов госпитализации. Переносить такое положение в автоматизированную систему грешно. Автоматизация надолго его закрепит, лишив медиков возможности анализировать накопленный опыт по самому важному критерию. А как же отказаться от такого анализа, имея автоматизированную систему, которая не в последнюю очередь вводится, чтобы считать и анализировать, чтобы огромную и нарастающую базу данных превращать в базу знаний? Сегодня нет привычки, нет потребности, нет импульса "сверху". Но понимание, что анализ результатов принципиально возможен, со временем придёт, появится и настоятельная потребность в нём. Надо быть к этому готовым. Всё сводится к простой задаче: так классифицировать исходы, чтобы они отражали и состояние пациента к моменту выписки, и степень выполнения задачи, стоявшей перед стационаром. Нужно подобрать подходящие формулировки, при необходимости дать им определения и составить из них исчерпывающий и недвусмысленный справочник "Исходы госпитализации", откуда врач будет вводить то, что соответствует его представлениям, в историю болезни. Приведу реализованный на практике пример такого справочника. Прежде всего, в него не надо включать вариант "Переведен в другой стационар". Факт перевода, разумеется, положено регистрировать в истории болезни, но зачем же в исходах? Пациент всегда передаётся либо под амбулаторное наблюдение, либо в другую больницу, - тут это и различать, в разделе, который можно назвать (у меня так и сделано) "Учреждением убытия". К исходу этот признак не имеет отношения. Далее, имеет смысл отказаться от термина "Выздоровление" применительно к результату госпитального лечения. Педант всегда найдет, из-за чего его оспорить, и слишком часто будет прав. В медицинской литературе есть более объёмный термин - "Полный клинический эффект". Он означает достижение всего того, что ставил (должен был ставить) перед собой лечащий врач. При остром заболевании - это излечение, при хроническом - снятие обострения с надеждой на стойкую ремиссию, при хирургической операции - искомая операция и успешное завершение послеоперационного периода, при профилактическом обследовании и лечении - выполнение намеченной программы. "Полный клинический эффект" - это всегда благоприятный прогноз на длительный срок. Варианты с улучшением (а это - основная масса исходов) надо разделить на 2 группы. "Значительное улучшение" - это случаи, когда произошли существенные положительные морфологические и функциональные сдвиги, доказанные соответствующими исследованиями, когда несомненен регресс хронической болезни. От "полного клинического эффекта" этот исход отличается сомнительностью прогноза, невысокой вероятностью стойкой ремиссии. Третий вариант исхода - просто "Улучшение", симптоматическое улучшение, когда удалось временно облегчить состояние больного, но болезнь не обращена вспять. Выбор между "Значительным улучшением" и "Улучшением" зависит от истолкования слова "значительный". Разночтений не будет, если использовать изложенное выше представление, поскольку оно основано на морфологических и функциональных храктеристиках, на оценке патогенеза. Такое понимание не является общеупотребительным, нужны специальные усилия, чтобы к нему привыкли. Для этого можно использовать два-три простых приёмов. Во-первых, дать в автоматизированной системе соответствующие комментарии. Во-вторых, обоснованность выбора между этими двумя оценками сделать непременным предметом контроля со стороны заведующего отделением. В-третьих, ежемесячную статистику исходов у разных врачей включить в поле зрения не только заведующего, но и начмеда больницы. Эти усилия вознаградятся надёжной дифференцированной оценкой эффективности медицинской помощи. Термин "Без перемен" после того, как им перестают обозначать результаты профилактических мероприятий, теряет свою двусмысленность. Вполне определённо выглядит и "Ухудшение". Что касается летального исхода, то здесь тоже нужна детализация. Официальный отчёт содержит понятие "досуточной летальности", следовательно, в справочнике исходов должны быть "Смерть в первые 24 часа" и "Смерть (позднее 24 часов)". Для историй болезни младенцев надо предусмотреть ещё "Смерть в первые 6 дней жизни". Смысл этих дополнений понятен. Срок указывает на тот медицинский этап, от которого исход зависел в наибольшей мере: до 24 часов - это поликлиника и станция скорой медицинской помощи, в первые 6 дней жизни - это преимущественно роль акушера, а не неонатолога. Исходы беременности и родов - особая статья. Исходы в поликлинике - и подавно. Там и там - другие основания, другие классификации. В своё время надо будет порассуждать и о них. Здесь же скажу только о корреляции между исходом госпитализации и группой диспансерного учёта в поликлинике применительно к больным хроническими заболеваниями: преемственность понятий на госпитальном и амбулаторном этапах - дело не последнее. Если хроник выписывается с полным клиническим эффектом, то это либо третья группа диспансерного учёта, либо кандидат на перевод из четвёртой в третью в недалёком будущем. Ни "значительное улучшение", ни просто "улучшение" подобных надежд не дают: такой больной нуждается в регулярном внимании врача и обычно остаётся в четвёртой группе (или - при "значительном улучшении" - может перейти из пятой в четвёртую). "Без перемен" чаще всего означает, что больной ещё долго будет оставаться в одной и той же группе, а выписка с "ухудшением" ставит вопрос о пятой группе учёта. В заключение подчеркну важный принцип разработки автоматизированной системы, выразительно проявляющийся на простом примере исходов госпитализации. Он состоит в том, что некоторые важные и повседневно употребляемые врачами понятия, оказывается, требуют уточнения и классификации. Они не уточнены лишь потому, что без автоматизации не применяются для обобщений и сравнений, а раз не применяются, то и точность здесь ни к чему. Автоматизированная система легко использует всё, что в неё вложат, и тут уж в каждом слове нужна точность, осмотрительность, прицел на будущее применение. * Приведенный пример справочника "Исходы госпитализации" - ни в коей мере не покушение на чистоту выдаваемых системой официальных отчётных форм. Имея более детализированную классификацию, нетрудно заполнить разделы статистической карты и графы формы 14 именно так, как они того требуют. |