ЗАЧЕМ И КАК автоматизировать лечебно-диагностический процесс

Выпуск 19. 15 февраля 2005 г. Рассуждение шестнадцатое О РЕТРОСПЕКТИВНОМ АНАЛИЗЕ РАБОТЫ СТАЦИОНАРА В прошлый раз было показано, что для действенного ретроспективного анализа надо использовать электронный архив историй болезни, обширный набор аналитических форм и строгую логику анализа, основанную на представлении о целевых  показателях и показателях использования средств. Тогда можно ежемесячно выявлять неблагополучные участки в работе больницы, отделений и конкретных врачей, устанавливать их объективные и субъективные причины, их неслучайность и актуальность, а уж на этой основе вмешиваться. Что же в такой системе должно представлять собою вмешательство руководителя? Дополнительный контроль Вмешательство состоит в назначении дополнительного контроля. Дополнительного к фоновому, тому, который осуществляется с помощью ежедневных сводок и других инструментов оперативного управления. Это значит, что теперь в ежедневной сводке обращают внимание именно на того врача, на те стороны его работы, которые неблагоприятно выделили его среди других ординаторов. Именно его теперь всё время имеют в виду, когда просматривают таблицу «Врачи и их нагрузка», «Длительность пребывания в стационаре», «Дефекты ведения истории болезни». Именно о нём надо помнить, когда составляется график операционного дня. Именно к его больным должно быть приковано повышенное внимание при обходе заведующего. Результаты такого дополнительного контроля можно будет оценить при следующем месячном анализе. Дополнительный контроль - не расширяет контрольные функции, а сужает их, делает их более экономными, фокусирует их на вычисленных объектах. Аналогичным образом анализируется и работа отделения в целом. Здесь появляется возможность сопоставить затраты (в том числе консультативную помощь, использование дефицитных медикаментов и дорогостоящих или высокоэффективных средств диагностики), организационные трудности, использование койки и исходы. Такое сопоставление позволяет предположить, на чём и где можно сэкономить, а где, наоборот, надо пойти на новые затраты, чтобы получить желаемый эффект. И здесь за анализом должен следовать дополнительный контроль:  ежедневное слежение за использованием в этом отделении средств, которые в последний месяц применялись не лучшим образом. По смыслу вещей, дополнительный контроль должен на следующем отрезке времени дать положительный результат. Но может и не дать из-за ряда причин. Это становится ещё одним элементом анализа. Теперь надо исследовать не только работу врачей, но и работу руководителей. Анализ управления. Передача управления вверх Тот или иной недостаток, обнаруженный в работе отделения, поначалу не повод для упрёка заведующему – он сам об этом только что узнал из анализа. На первый раз это лишь основание для повышенного внимания, для контроля. Но если в следующем месячном анализе улучшения нет, задача усложняется. Надо перебрать возможные причины неэффективности. Во-первых, дело может быть в том, что предыдущий анализ был сделан поздно и дополнительный контроль применен не с начала нового месяца, а с его середины. Другой вариант – средняя длительность пребывания больных в отделении превышает месяц: тогда результаты контроля скажутся на историях болезни выбывающих позднее. В обоих случаях выводы надо отложить до следующего раза. Если же сроками контроля и госпитализации нельзя объяснить отсутствие положительных сдвигов, надо констатировать неэффективность управления. Она может быть обусловлена какими-то непреодолимыми обстоятельствами, но прежде всего надо поставить под сомнение правильность действий руководителя. Он мог вообще не осуществлять необходимого контроля, осуществлять его редко или формально, не вникая в конкретные случаи, не принимая должных мер, не делая в историях болезни замечаний и рекомендаций врачам. Понятно, что теперь контроль надо не просто продолжить, а продолжить особенно тщательно. Поэтому в него надо включить следующий уровень управления - заместителя главного врача. Теперь выявляемые недостатки будут в поле зрения двух руководителей, старший из них будет содействовать младшему. Назовём это «передачей управления вверх». Если и после такой передачи результата не будет, то в третий раз управление упорной проблемой должно быть передано главному врачу. Наконец, третья неудача означает, что средствами оперативного управления проблему решить нельзя. Она связана либо с отсутствием необходимых материальных или финансовых средств, либо со значительным организационным дефектом, либо с явной непригодностью того или иного сотрудника. Остаётся зачислить её в перечень тех проблем, для которых нужны специальные, стратегические решения главного врача: ресурсные, организационные или кадровые. Будут ли руководители пользоваться анализом? Будут ли руководители больницы и её подразделений пользоваться тем, что изложено в прошлом и этом выпусках? Не все и не сразу. Дело в том, что такое управление необычно не только по форме, но и по содержанию. В традиционной системе ему нет аналогов, там всё сводится к волевым решениям на основе интуиции, случайных впечатлений и, конечно, требований извне. Нередко руководители ищут в автоматизированной системе прежде всего возможность облегчить свои отношения с органами здравоохранения и страховыми организациями. Многие готовы этим и ограничиться, не видят (а то и не хотят видеть), что автоматизация сделала лечебно-диагностический процесс технологичным, что этой технологией можно эффективно управлять, что свой опыт и права можно через неё превратить в зримый результат. Это, конечно, печально, но не печалиться надо, а разъяснять, показывать, демонстрировать. Находятся и будут находиться энергичные люди, уже понявшие, что в обычных условиях их силы тратятся неэффективно, что управлять на основе информации, на основе строгого анализа – значит получить новый результат за счёт внутренних резервов, которые другими способами мобилизовать нельзя. В традиционной системе управления есть, впрочем, пара частных примеров ретроспективного анализа. Во-первых, это контроль за выдачей листков временной нетрудоспособности, во-вторых, оценка летальных исходов. Первый в советские времена было настолько важным, что у главного врача появились (и остались) специальные «заместители по качеству». Для экспертизы же и тогда создавались, и теперь создаются специальные комиссии. Об эффективности работы заместителей по качеству и комиссий по летальным исходам много не скажешь. Как правило, речь идёт об отдельных историях болезни и о высказывании частных мнений. Ни то, ни другое не обобщается, не анализируется в совокупности, а, значит, и серьёзных выводов по накопленным материалам не делается. Но деятельность эта существует, поэтому её автоматизированные аналоги близки и понятны руководителям, их приемлют. Учёт и анализ случаев временной нетрудоспособности автоматизировать не сложно. Это всего лишь автоматизация журнала регистратора больничных листов. Но его можно оснастить средствами обработки накопленных данных. Такие средства разделяются на две группы. Первая – оперативные сводки и списки, позволяющие своевременно обнаружить и поправить неверные действия врача. Вторая группа – официальные отчёты и средства анализа, с помощью которых можно выявить систематические нежелательные отклонения в работе отдельных врачей и взять их под дополнительный контроль. Именно так сделан программный комплекс «Больничный лист», дополняющий у меня и систему управления стационаром, и систему управления поликлиникой. Разумеется, это частный раздел, мало влияющий на общие результаты работы учреждения, но зато на его примере можно легко демонстрировать возможности автоматизации самому неподготовленному к ней руководителю. Кроме того, совершенствовать надо и большое и малое. Автоматизировать - так автоматизировать. Оценка летальных исходов – задача посолиднее. Здесь с особой остротой возникают вопросы правоты и ответственности, а заодно и вопрос «в судьи кто?». Поэтому ей должно быть отведено важное место в автоматизированной системе. Но почему экспертировать надо только летальные исходы? Есть ведь и другие основания искать изъяны в оказанной медицинской помощи: возникновение осложнений, чрезмерно длительная госпитализация, повторные операции, повторное поступление в стационар через короткий отрезок времени. Исходя из этого, задачу стоит расширить до «экспертизы качества медицинской помощи». Именно такая функция включена в программный комплекс «Управление стационаром», и о ней стоит здесь рассказать. Управление экспертизой качества медицинской помощи Первая задача автоматизации – обеспечить объективность отбора историй болезни выбывших на экспертизу. Базовые критерии отбора содержатся в программе изначально и не могут быть изменены пользователем. Это – любой летальный исход, любое осложнение, любая повторная операция, любое повторное поступление за год и, наконец, длительность госпитализации, вдвое превышающая средний койко-день за последние 3 месяца. Благодаря неизменности этих критериев, доля отобранных историй болезни не зависит от воли пользователя, он отображает объективное положение вещей. Изменение этой доли можно истолковывать как следствие тех или иных управляющих воздействий. Далее, пользователю надо дать возможность сузить отбор, применяясь к конкретным обстоятельствам. Бессмысленно для отделения патологии беременности интересоваться повторным поступлением пациентки на протяжении года – этот срок надо сократить до 2-3 месяцев. Для ряда хирургических отделений повторные операции вовсе не указывают на неудачи – поэтому можно отбирать только такие случаи, когда пришлось делать 3 или 4 операции. Летальность и повторную госпитализацию можно исследовать не вообще, а только в определённых диагностических и возрастно-половых группах. Осложнения интересны не все, а только определённые их группы и тоже при определённых диагнозах и возрастно-половых характеристиках. Если предоставить пользователю удобные средства для ввода и запоминания этих ограничений, отбор станет вполне разумным. Но, чтобы он оставался в дальнейшем объективным, установленные критерии не должны менять в течение длительного времени, по крайней мере, в течение отчётного года. Тогда уже по изменению доли отобранных историй в общем числе выбывших можно судить о наличии или отсутствии желательных сдвигов. Ни о чём подобном нельзя и помышлять в традиционной система. А в условиях ничего не стоит предоставить в распоряжение руководителей именно те материалы, которые с наибольшей вероятностью отражают недостатки, неудачи и ошибки и позволяют устанавливать их случайность или неслучайность, их истоки, их причины. Теперь отобранные истории болезни надо направить экспертам и получить их заключения. Зафиксировать фамилию эксперта, вывести на принтер задание на экспертизу (экспертную карту) или даже передать это задание эксперту на магнитном носителе – задача не хитрая. Так же просто достать из электронного архива и дать эксперту нужную историю. Но далее возникают сразу две проблемы. Во-первых, на какие вопросы должен ответить эксперт и в какой форме? Как формализовать экспертные заключения с целью их обобщения? Во-вторых, как уменьшить субъективность экспертов, которые, будучи таким же врачами, как и те, чью работу они оценивают, вовсе не свободны от ошибок и от личных пристрастий? Ещё в начале 90-х я предложил специальную методику, которая довольно широко использовалась в автоматизированной системе управления поликлиникой, а теперь перенесена и в стационар. Она обеспечивает и формализацию экспертных заключений, и снижение субъективизма. Формализация экспертных заключений достигается тем, что при обнаружении дефектов оказания медицинской помощи эксперт использует три справочника: «Содержание дефекта», «Причины дефекта» и Последствия дефекта». Первый содержит несколько десятков наименований, охватывающих все существенные варианты недостатков, встречающихся на практике. «Причин дефектов» всего 10: четыре из них связаны с врачом (от грубого нарушения правил до незнания и неумения), четыре – с организацией, с действиями руководителей, наконец, две – с неподвластными медикам обстоятельствами: с поведением пациента и стихийными происшествиями. Справочник последствий и того меньше: без последствий, искажение документации, потери ресурсов, возможный ущерб для пациента и явный ущерб для пациента. Номера своих ответов и должен проставить в своём заключении эксперт. При этом причина может быть указана только одна, самая важная, и последствие – тоже только одно, самое существенное. Конечно, и в напечатанной экспертной карте, и в её варианте на магнитном носителе, наряду с этими справочниками эксперту предлагается место для свободного текстового изложения своих суждений. В каждом конкретном случае они очень полезны, но для обобщения накопленных сведений используются формализованные оценки. Они позволяют подсчитывать частоту тех дефектов, которых можно было бы избежать, долю тех из них, которые сопровождались наиболее существенными последствиями, распределение этих дефектов по отделениям больницы. Понятно, что это ценный материал для управления, для того самого дополнительного контроля, о котором только что шла речь. Тем важнее подстраховаться от субъективности экспертов. Субъективизм экспертов преодолевается тем, что каждая экспертная карта направляется сначала одному, а потом второму эксперту, и их заключения здесь соседствуют. Если формализованные оценки экспертов существенно отличаются, карта автоматически направляется к старшему эксперту (обычно заместителю главного врача). Он должен внести по тем же правилам свою, третью оценку. Теперь на накопленной базе данных можно сопоставлять экспертов по частоте обнаружения дефектов и по строгости оценок. Можно выявлять зорких и не очень, чрезмерно придирчивых и неоправданно либеральных. Можно вырабатывать общий стиль экспертизы, наиболее соответствующий задаче повышения качества медицинской помощи. Автоматизация отбора на экспертизу, формирования экспертных карт, ввода заключений, контроля  за их полнотой делает весь процесс нетрудоёмким. Это и позволяет, во-первых, расширять область приложения экспертизы, а во-вторых, привлекать к каждому случаю не одного, а двух, а то и трёх экспертов. Автоматизированный анализ накопленных экспертных заключений открывает ещё одну возможность анализа лечебно-диагностического процесса – слежение за частотой и тяжестью дефектов оказания медицинской помощи. На первых порах такое слежение обнаруживает всегда одну и ту же любопытную динамику. Сначала дефектов мало и их чаще всего списывают на «объективные причины», реже их связывают с врачами. Затем эксперты становятся строже и обстоятельнее: дефектов выявляют больше, «объективные причины» исчезают, существенное место начинают занимать причины организационные. Одновременно конечные результаты медицинской помощи в учреждении улучшаются. Наконец, на фоне дальнейшего улучшения конечных результатов снижается и частота дефектов. Когда ситуация такое положение стабилизируется, сохраняется из месяца в месяц, можно ставить вопрос об изменении критериев отбора на экспертизу в соответствии с новой обстановкой. На этом я заканчиваю рассуждения о способах управления лечебно-диагностическим процессом в стационаре на основе ретроспективного анализа. Главные формы представлены, принципы изложены. Эффективность такого управления запрограммирована заранее – оно отталкивается от правильного обобщения только что прожитого отрезка времени и направлено на то, чтобы предупредить повторение обнаруженных недостатков на протяжении следующего отрезка. Вопрос только в том, как воспользуются руководители этими необычными приёмами, не имеющими аналогов в традиционной системе, не пройдут ли они мимо средств и возможностей, которые лежат перед ними. Надеюсь, хотя бы некоторые не пройдут.