|
ЗАЧЕМ И КАК |
|
Выпуск 194 27 января 2009 г. Здравоохранение сквозь призму автоматизации ЧТО ЭЛЕКТРОННАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ МЕНЯЕТ В ЗДРАВООХРАНЕНИИ Часть 1. Происхождение отчётно-учётной вакханалии. Отыщи всему начало, и ты многое поймёшь. Козьма Прутков. Госпитальная история болезни, поликлиническая история болезни и карта вызова скорой медицинской помощи - вот три первичных носителя информации о пациенте, о действиях, которые производит врач, и об их результатах. По определению, это -документы исчерпывающие. Ничего сверх того, что они содержат, в информационные потоки здравоохранения попасть не может. Казалось бы, достаточно врачу хорошо вести историю болезни и все заинтересованные лица будут обеспечены необходимыми сведениями. Откуда же то обилие бумаг, которым ныне завалены врач и лечебное учреждение в целом? Золотой век. Это обилие существовало не всегда. Лет 50 назад его не было. Была история болезни с формализованным титульным листом, хирурги вели для своего удобства операционный журнал, ещё врач делал выписки для другого врача, которому передавал больного, выписывал рецепты, составлял экстренные извещения о выявленной инфекции или злокачественной опухоли. В стационаре вёлся журнал поступлений, в поликлинике - паспорт участка. Пожалуй, всё. Это было то, что нужно самому врачу и его пациенту. Ничего более. Консультанты знакомились с историей болезни и свои записи делали в ней же. Статистики довольствовались историей болезни, в основном, её стандартным титульным листом. Контроль за деятельностью врача осуществлял только заведующий отделением (и врач знал только одного начальника). Смысл контроля состоял прежде всего в выборе наилучшей тактики в конкретных ситуациях. Сложные больные, ошибки, допущенные дефекты обсуждались на клинических разборах с участием всех врачей отделения. Самое интересные и поучительные случаи, а также результаты периодического обобщения деятельности выносилось на врачебные конференции под председательством главного врача или его заместителя. Летальные исходы были предметом тщательного анализа на клинико-анатомических конференциях, порядок проведения которых, включая роль председателя, докладчиков и рецензентов, регламентировался официальной инструкцией. Все эти способы контроля обогащали врача знаниями, способствовали повышению его квалификации. Информационные связи лечебных учреждений с "верхами" сводились к довольно простым годовым отчётам, составленным по историям болезни. Основной заботой главных специалистов органов здравоохранения (терапевта, хирурга, педиатра, акушера-гинеколога, рентгенолога) было методическое руководство медицинской помощью на местах. Это, к слову сказать, были лидеры: высококвалифицированные специалисты, авторитетные организаторы, опытные наставники, помощники врачу в трудную минуту. Они руководствовались сознанием личной ответственности за работу врачей в своей сфере, за её конечные результаты. Нередко они возглавляли местные научно-практические общества, где регулярно и живо обсуждались актуальные проблемы каждой специальности, опыт врачей, их научные разработки. Итак, врачи лечили, статистики составляли отчёты, самые опытные врачи становились организаторами и контролировали, помогали, учили словом и примером, руководили. Формы управления медицинской помощью точно соответствовали её содержанию. Информационный взрыв. Положение стало быстро меняться в связи с бурным развитием медицины в последней трети минувшего века. Появились десятки новых клинических специальностей, а равно и консультантов у лечащего врача. Вместо единой лаборатории и одного рентген-кабинета возник обширный набор специализированных диагностических служб. В органах здравоохранения возрастало число штатных и внештатных главных специалистов. Практика обследования и лечения больных разрослась, разветвилась, изменилась до неузнаваемости. Дифференциация вызвала к жизни новые взаимодействия. Умножившиеся связи врача с лабораториями, кабинетами, консультантами и другими лечебными учреждениями обогатились новым содержанием. Но средства связи оставались прежними, они всё больше отставали от быстро растущих потребностей. Первичный носитель информации как основное средство взаимодействия очень скоро перестал удовлетворять всех. История болезни не может постоянно курсировать между консультантами и кабинетами, она должна быть под рукой у врача. Кроме того, она стала так перегружаться информацией, что самое существенное уже не вмещалось на титульном листе, а найти это существенное в гуще остальных записей, сделанных торопливым почерком перегруженного информацией врача, - дело безнадёжное. Так возросло число выписок, справок и направлений, куда врач каждый раз вынужден переписывать то, что уже есть в истории болезни. Резко осложнился и контроль врачебной деятельности. Одних усилий заведующего отделением и главного врача уже мало: заведующий тоже перегружен информацией на обходах и разборах, а главный врач - заботами о разросшемся медицинском хозяйстве. Тогда появились заместители главного врача по профилям, заместитель по экспертизе, комиссии по расходованию дефицитных препаратов, по питанию, по летальным исходам. Над врачом нависло сразу несколько контролёров. Такое наращивание документации и структуры требовалось, чтобы многие специалисты, участвующие в обследовании и лечении больного, действовали ему на пользу согласованно и компетентно. При всей обременительности это были производительные затраты, необходимые врачу, пациенту, всему лечебному учреждению. До поры до времени формы разрастались соответственно развитию содержания. Бюрократизация управления. Но тогда же стала усложняться и другая сторона деятельности медицинского учреждения - учёт, отчёты и внешний контроль. Статистика хотя и не знает всего, но к этому упорно стремится. Органы здравоохранения хотят учесть всё, что делают врачи. Далеко не всегда можно понять, как это "всё" будет использовано. Похоже, многое сосчитывается на всякий случай - авось пригодится. Может быть, это и не так. Важно, что отчётные формы наполнились новыми деталями, количество отчётов основательно возросло и продолжает увеличиваться. Но добывать сведения для органов здравоохранения из разбухших историй болезни уже немыслимо. Пришлось вводить вторичные носители информации: учётные формы, повторяющие сведения, уже внесенные врачом в истории болезни, но лишь то, что нужно для отчётов, и в специально упорядоченном и читабельном виде. Кому заполнять эти формы? Конечно, врачу. Кому же, как не ему, вылавливать из собственных записей то, что требуют администраторы? Вот! Тут зарыта собака. Врачу поручили делать то, что нужно не ему и не пациентам, а тем, кто за пределами лечебного учреждения собирает огромную статистику для каких-то своих нужд. Учётные формы надо проверить и обработать, превратить в отчёты - стали разрастаться статистические и организационно-методические подразделения лечебных учреждений. Из их продукции лишь ничтожная малость нужна самому учреждению, чтобы оно понимало себя, свою деятельность. Всё остальное для него бесполезно, остальное нужно только "верхам". При этом нет ни малейшей возможности установить, какой хотя бы отдалённой пользой окупается для больницы и поликлиники эта непомерная отчётная дань. На уровне города и области работа с отчётами - их приём, проверка, обобщение - чрезвычайно разрослась и деформировала функции главных специалистов. Они всё больше занимались бумагами, всё меньше - врачами и больными. Для такой работы ни лидерские качества, ни самая высокая врачебная квалификации не требуются. Мудрено ли, что корпус главных специалистов преобразился: целеустремлённых, прогрессивных, харизматичных деятелей сменили люди с качествами хороших чиновников: педантичностью, консерватизмом, первоочередным вниманием к форме. Они уже не считают, что сами причастны к результатам медицинской помощи. Их сфера ответственности - отчёты. Захирели, а то и вообще прекратили своё существование научно-практические общества врачей. Их место заняли совещания и инструктажи по заполнению учётных и отчётных документов. Из поля зрения органов здравоохранения стали постепенно уходить живые проблемы собственно врачебной деятельности: использование современных методов обследования и лечения, фактический рост врачебной квалификации, местные молодые таланты, научные работы практиков. Внимание переключилось на отчёты, лицензирование, сертифицирование, аттестацию. Форма начала теснить содержание. Перевооружение чиновников. Мощный толчок этой тендеции дали компьютеры. С их появлением стала очевидной возможность обрабатывать гигантские объёмы информации. Это надо было использовать. Реквизиты учётных и отчётных форм начали снабжать кодами - для удобства ввода в базы данных. Это делалось с запасом, на будущее, даже тогда, когда реальной автоматической обработки ещё не было. При опытном взгляде на иные формы такая запасливость хорошо видна: некоторые коды и способы кодирования, что называется, ни в какие ворота не лезут и вряд ли могут быть использованы. Впрочем, не в них дело. Важно, что "процесс пошёл". Небывалые возможности автоматизированной обработки данных побудили к дальнейшей детализации собираемой от врачей информации. Число отчётов возрастало, старые отчёты пополнялись новыми строками, графами и примечаниями, нередко вне разумной связи с содержанием данных. Например, с 1999 года. в отчёте о временной нетрудоспособности вдвое возросло число строк (стали отдельно регистрироваться заболевания у мужчин и у женщин) и вдвое - число граф (группировать больных стали не по десятилетиям, а по пятилетиям жизни). Понять, какие новые закономерности при временной нетрудоспособности ищут аналитики с помощью такой детализации, невозможно. Зато размеры отчётной формы и затраты на её составление возросли вчетверо. И так же вчетверо выросли затраты на ввод данных в компьютер, если только этот ввод делается. Примеров такой несуразицы - легион. Наконец, подоспели новые способы финансирования лечебных учреждений, а с ними и новые "вышестоящие" структуры, и новые чиновники, тоже вооружённые компьютерами. С лёгкостью необыкновенной они потребовали от лечебных учреждений составлять реестры "медицинских услуг": учитывать по специальной форме и сами "услуги", и денежные расходы отдельно для каждого пациента. Затруднений они не чувствуют: компьютер может всё, были бы данные. А данные дадут врачи, пусть заполняют формы. Но новым хозяевам положения мало знать, сколько и за что. Они требуют обоснований, доказательств, что расходовать надо было именно эти ресурсы, а не другие, и именно в этих количествах. Так работу врачей стали проверять те, кто даёт деньги. Не только проверять, но и оценивать. Не только оценивать, но и выдвигать свои требования к обследованию и лечению больных, то есть к той деятельности, содержанием которой новые контролёры либо не владеют, либо владеют слабо. Чиновники и финансисты выработали свои собственные представления о "качестве медицинской помощи" и включились в непосредственное управление действиями врача, не неся при этом никакой ответственности за своё вмешательство, не разделяя с врачами ответственности за конечный результат. Форма возобладала. Вырождение. Деятельность верхов разрастается злокачественно. Появились специальные новые структуры - фонды медицинского страхования и медицинские информационно-аналитические центры. Нет ничего рискованнее образования новых структур. Однажды возникшие, они заявляют свои права на рост и развитие. Их можно преобразовывать, реформировать, но нельзя отменить. Они неуничтожимы. И они постоянно стремятся доказывать свою необходимость и свою власть над медициной. Теперь уже не только отчёты им нужны и не только реестры, но и "персонифицированный учёт оказания медицинской помощи гражданам России". Они хотят знать всё о больных и о врачах Зачем? Для чего? Не важно. Для статистики.. Так появляются талоны, в которых практически переписывается история болезни. И многие другие формы. И новые приёмы внешнего контроля и давления. Эти новые приёмы не заключаются ни в компетентной всесторонней оценке конкретных действий врача, ни в анализе полученной по его данным статистики. В историю болезни при таком контроле если и заглядывают, то для того, чтобы посчитать там число дневниковых записей. Главное - проверка установленных форм, их сличение с установленными правилами заполнения и с историей болезни. Так как нудная переписка одних и тех же данных всегда сопряжена с возможностью опечаток, описок и пропусков, то на этом-то врача и поймают. А потом и компьютеры выявят ряд дефектов в заполнении форм. Так изобретаются основания для штрафных санкций - единственного смысла активности новых структур. Ничего этого не было бы, осуществляйся контроль на основе первичного документа - истории болезни. Ничего бы не было, не будь компьютеров. Но и при компьютерах ничего бы не было, если бы вводом огромной информации попробовали заняться сами чиновники. Вот уж нет, не попробовали. Они передали компьютеры лечебным учреждениям, ввод осуществляется там, а ТФОМСы, МИАЦы и проч. получают готовые электронные базы данных и ещё убеждены, что они облагодетельствовали врачей техникой, программами и правилами работы. В отрыве от реальной медицинской практики фантазия и властные претензии чиновников ничем не сдерживаются. Ныне они уже и стандарты обследования и лечения готовы вводить на все случаи жизни, чтобы потом со стандартами сравнивать каждый случай оказания медицинской помощи. Не важно, что в институте врач не стандарты зубрил, а медицину. Важно установить форму и под неё силой подгонять содержание. Вооружённая Рублём и Автоматизацией, бюрократия давит на медицину всё сильнее и циничнее. Врачи, лечебные учреждения безоружны, у них нет способов оказать сопротивление. Не заполнишь форму - не заплатят. Кому высказать возмущение, неизвестно. Как при таком давлении сохранить верность врачебному долгу и чувство собственного достоинства, Бог весть. Формой вытравляется содержание. Медицинская помощь вырождается в "сферу медицинских услуг". * А всё начиналось с несовершенства первичного носителя информации - истории болезни. Что будет, если это несовершенство преодолеть? Если историю болезни снова сделать единственным и пригодным для всех первоисточником сведений о больном и враче? Не здесь ли надежда? Об этом - в следующий раз. |