|
ЗАЧЕМ И КАК |
|
Выпуск 195 3 февраля 2009 г. Здравоохранение сквозь призму автоматизации ЧТО ЭЛЕКТРОННАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ МЕНЯЕТ В ЗДРАВООХРАНЕНИИ Часть 2. Надежда. Несчастью верная сестра - надежда... А.С.Пушкин. То, что бюрократия сделала с медицинской практикой, то постыдное положение, в которое она ввергла врача двадцать первого века, - большое несчастье. В эти недели, когда я всерьёз вникаю в нынешнюю работу поликлиники, оно кажется мне непоправимым. Бессмысленное, бесстрастное, безразличное к врачу и больному давление безликой машины - и никаких признаков сопротивления, никаких попыток защититься. Да и какие это могут быть попытки? Откуда возьмутся те, кто начнёт возврат к здравому смыслу? Но если они, паче чаяния, где-то существуют или появятся, то, конечно, будут связывать свои надежды, помимо многого другого, с автоматизацией. Тогда им будет важно понять в деталях, на что именно должна быть способна электронная история болезни, чтобы стать конструктивным выходом из беды. Этим и займёмся, а там - будь что будет… Непременное условие - тщательная формализация содержания электронной истории. Каждый элемент информации, который хотя бы теоретически может пригодиться либо для идентификации пациента, либо для чёткой характеристики его состояния, либо для разумной сортировки и группировки пациентов, - каждый такой элемент должен находиться на строго определённом месте и иметь свое обозначение. Если это сделано и если с такой же тщательностью разработаны справочники автоматизированной системы, то составление любых медицинских документов можно передать компьютеру. Посмотрим, как тогда меняется ситуация в лечебном учреждении. Опишу реальную картину при той системе, к которой сам причастен (в разных учреждениях она используется с разной степенью полноты, здесь приводится совокупный результат). Первая группа объектов автоматизации - это те вторичные документы, которые вручаются пациенту: выписки из истории болезни, справки, рецепты, направления, счёт за обследование и лечение. Добавим сюда и те данные о пациенте, которые надо передавать (опять-таки для пользы самих больных) другим учреждениям: экстренные извещения для санэпидстанции, онкологического диспансера и противотуберкулёзного диспансера. АРМ предлагает исчерпывающий перечень всех таких документов и сам формирует их на основе электронной истории. За врачом остаются только выбор, вывод на печать и подпись. Вторая группа - документы для повседневной организации взаимодействия участников лечебно-диагностического процесса. Врача они вообще не заботят. Те, кто с ними работает, - медицинские сёстры, статистики, заведующий отделением, главный врач - получают их сами, непосредственно, врач для этого им не нужен. Таковы листы врачебных назначений, оперативные сводки для руководителей, списки для лабораторий, кабинетов, пищеблока, стола справок, милиции, военкоматов, графики операционного дня, перечни вновь выявленных больных, подсчёты израсходованных в отделении медикаментов и т.п. Врач, ведя историю болезни, уже обеспечил полноценность всех этих документов. От дальнейшего он свободен. Но и все остальные в выигрыше: они получают необходимое за секунды, в любое время, в любом количестве экземпляров и с полной уверенностью в их соответствии первичным носителям информации. Консультанты работают со своим электронным журналом: туда поступают фамилии назначенных на консультацию и полные тексты их историй болезни. Заключения, записанные в журнал, сразу автоматически передаются в электронные истории. Лаборанты, рентгенологи и функционалисты таким же манером получают заявки и необходимые сведения о пациентах, а результаты исследований заносят в свой электронный журнал, откуда всё поступает прямо в истории. Ежедневные копии баз данных каждого госпитального отделения и врачебного участка доступны руководителям и внешним контролёрам на их рабочих местах. Любую информацию они получают из абсолютно читабельных и строго упорядоченных историй болезни. Можно на экране, можно напечатать, - никого для этого не надо отвлекать от его работы. Очень важно, что контрольные функции руководителей осуществляются принципиально иным способом, нежели прежде. Их основой служат оперативные сводки и специальные списки больных, выборки по различным критериям, в том числе и по признакам, указывающим на неполноту или несвоевременность ввода данных. Иначе говоря, все без исключения истории болезни проверяются программно. В стационаре - ежедневно, в поликлинике - еженедельно. Результаты целенаправленной и стопроцентной проверки выдаются руководителям для принятия повседневных решений. Сверх этого, используется автоматизированная (не затрагивающая лечащих врачей) экспертиза особых случаев - летальных исходов, запоздалых диагнозов, важнейших осложнений, чрезмерной длительности лечения и проч. Понятно, что теперь нет смысла в том произвольном перелистывании бумажных документов, которым руководители занимались вынужденно и которое в последнее время стали возводить в ранг "экспертизы качества медицинской помощи". Бессмысленными становятся и отчёты об этом "управлении качеством": настоящим свидетельством деятельности руководителя служат только конечные результаты медицинской помощи. Эти результаты, к слову сказать, тоже подсчитываются автоматически и позволяют руководителям оценивать эффективность управления и сравнивать лечащих врачей с любой периодичностью. Так быт лечебного учреждения освобождается от множества передаточных механизмов. Все пользуются только историей болезни. Промежуточные документы либо исчезают, либо формируются компьютером, контролировать тут нечего Термин "документооборот" уже не отображает ни документов, ни их оборота. Остаются, однако, требования "верхов". Это многочисленные отчёты, а также обилие учётных форм: реестры для ТФОМС, талон для учёта заболеваний, талон амбулаторного пациента, статистическая карта выбывшего из стационара, журналы учёта больничных листов и заключений врачебной комиссии, подсчёт ежедневного движения больных в стационаре и т.д. и т.п. Государству не возразишь, даже если для самого учреждения все эти документы - только обуза, никакой ценности не представляющая. С официальными отчётами, содержащими информацию о пациентах, всё ясно: их надо автоматизировать. Электронная история болезни это позволяет. Если она ведётся, то ни врачам, ни главным врачам ничего больше делать не надо. Статистики получают отчёты из автоматизированной системы и сдают их, куда надо. Другое дело - учётные формы. Они вводились, чтобы составлять отчёты, не прибегая к неудобной истории болезни. Правильность их заполнения и их соответствие истории болезни вынужденно стали объектом контроля. Но теперь, когда отчёты составляются непосредственно по первоисточнику, вторичные учётные формы не нужны. Если что и осталось проверять, то саму электронную историю. Не тут-то было. Приходящие контролёры их требуют. Они так привыкли. Это - их хлеб. Что ж теперь? Доказывать подневольным людям бессмысленность их работы? С каким успехом? Остаётся воспользоваться тем, что все потерявшее смысл формы не содержат ничего такого, чего нет в истории болезни. Закроем глаза на абсурдность ситуации и нагрузим этими заботами компьютер. Пусть АРМ врача печатает ненужные лечебному учреждению журналы, статкарты, учёт движения больных и проч. только для ублажения контролёров. В противном случае врачи, медицинские сёстры и статистики будут наряду с электронной историей вести бумажную документацию. Кое-что всё-таки придётся оставить для рукописных занятий - невмоготу в здравом рассудке снова и снова писать программы, чтобы втиснуть всю историю болезни то в "направление на медико-социальную экспертизу", то в "карту диспансерного наблюдения", то в "карту дополнительной диспансеризации". Во всех таких случаях можно просто саму историю напечатать и приложить. Если главные врачи, имея такую возможность, не могут отстоять простой и разумный приём, не способны защититься от глупости, то это ещё не значит, что глупость надо закреплять программно. Между прочим, сами работники ЛПУ нередко с завидным упорством держатся и за эту бумажную документацию, и вообще за лишние записи. Медицинская практика основательно отравлена формализмом, страхом перед проверками. Этот страх и связанные с ними привычки долго не исчезают. Врачи продолжают писать бессодержательные дневники, повторять одно и то же в этапных эпикризах, уже введенные на положенном месте диагнозы и уже назначенное лечение дублировать в поле для анамнеза и статуса. Без неоднократного личного вмешательства начальников от лишних бумаг отказаться не решаются. Рукописные журналы не исчезают, хотя всё есть в компьютере и сам журнал можно напечатать оттуда, - эти кондуиты приходится отнимать и уносить подальше. На моих глазах заместитель главного врача по экспертизе 4 года (!) использовал программу "Больничный лист" и при этом держался за устрашающую амбарную книгу с заключениями ВК (количество граф при альбомном формате - на весь разворот). Недавно узнаю: стал пользоваться только электронным вариантом. Почему вдруг? Оказывается, регистратор сломала руку. Не правда ли, хорошо для инструкции: "Купите компьютер. Установите программу БОЛЬНИЧНЫЙ ЛИСТ. Сломайте рук регистратору…". Конечно, всё это - внутренние проблемы, они решаются организационными приёмами, руководителем. Легче всего отвыкает от ненужных бумаг и записей врач, труднее - медицинские сёстры, ещё труднее все те, кто ведёт различные журналы. Но рано или поздно отвыкают все. По мере того, как набор средств, избавляющих от рукописных документов, пополняется, пользователи сами всё энергичнее требуют автоматизировать то, что ещё осталось для авторучки. Но есть беда внешняя. Контролирующие и финансирующие организации непредсказуемым образом вводят новые и преобразуют старые формы. Пример подаёт Министерство. По-моему, новые люди при каждом новом министре хотят отличиться на бюрократической ниве и делают свои предложения. А, может быть, и на стезе науки: ввести рукою шефа новую подробнейшую форму, собрать материал по всей России, написать диссертацию - здорово! Министры уходят, а формы остаются нам в наследство… Разработчику это крайне неприятно. Противно: раз за разом переделывать то, что уже старательно делал. Да ещё рассудку вопреки. Однако не смертельно. Смертельно (для системы) - смириться. Так что надо, надо переделывать, приспосабливаться к погоде, раз уж не можешь ею управлять. Врач и лечебное учреждение в целом должны быть защищены от возврата к тому, от чего ушли, от чего с таким трудом уходят. Иначе зачем было делать электронную историю болезни? А всё-таки? Так будет всегда? Неужто нет радикального выхода? Хотя бы теоретического? Об этом - в следующем выпуске. |