|
ЗАЧЕМ И КАК |
|
Выпуск 196 10 февраля 2009 г. Здравоохранение сквозь призму автоматизации ЧТО ЭЛЕКТРОННАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ МЕНЯЕТ В ЗДРАВООХРАНЕНИИ Часть 3. Возвращение к истокам. Не могу примириться с мыслью, что за пределами лечебного учреждения действиями врача управляют, на них ощутимо давят люди, у которых для этого нет ни достаточных знаний, ни своего врачебного опыта, ни личной ответственности за результаты медицинской помощи населению. Такое противоестественное положение, возникшее не по чьей-то злой воле, стихийно, из-за неравномерности развития, не может, не должно закрепиться, стать постоянным. Из него надо искать выход, возврат к нормальным, к логичным взаимоотношениям и взаимодействиям в здравоохранении. Искать, пока не поздно, если ещё не поздно, - слишком много людей на разных уровнях системы здравоохранения уже участвует в этой деятельности по долгу службы, слишком многих уже сегодня заденут радикальные перемены в документообороте. А выход - только в радикальных переменах. Я вижу его в той же электронной истории болезни, точнее, в электронной базе данных. На одну важную особенность мы до сих пор обращаем незаслуженно мало внимания: электронную базу данных можно копировать и переносить на любой другой компьютер. Хоть на флешке, хоть по сети, хоть по электронной почте. А там, куда её перенесли, получать из неё информацию можно точно так же, как "дома". Но тогда чего уж проще: пусть учреждение снабжает департамент здравоохранения, ТФОМС, МИАЦ и иже с ними копиями своей базы данных. Потребуют делать это раз в месяц, раз в неделю или каждый день - пожалуйста. И пусть получатели берут из этой базы всё, что им нужно, сами, без каких бы то ни было специальных действий со стороны врача, со стороны лечебного учреждения. Собственно говоря, такое решение подсказывают сами контролирующие и финансирующие организации. Это они сделали так, чтобы реестры и талоны, основанные на истории болезни, подавались им в электронном виде. Логично спрямить путь - подавать в электронном виде сами истории. Понимаю, читатель уже готов возразить: электронные истории в разных медицинских системах сделаны по-разному, да и запросы на информацию могут основательно различаться. Получается, сначала надо всё унифицировать.Это - огромная работа. Кто, спрашивается, её выполнит? И каких сроков это потребует? А что делать со множеством существующих сегодня разработок в области автоматизации лечебно-диагностического процесса? Подавить? Нет, конечно. Не так это. Ни в коем случае нельзя причёсывать все лечебные учреждения под одну гребёнку. Нельзя везде насильственно вводить одну и ту же автоматизированную систему с одной и той же электронной историей болезни. Это означало бы удушение всех разработок, кроме одной, когда для этого нет никаких оснований. Совершенной и универсальной системы не существует. Такую ещё предстоит создать, а потом доказывать на практике её всестороннее превосходство над всеми другими. А пока важны все разработки, все пробы, все поиски. Но разнообразие медицинских информационных систем вовсе не препятствует решению нашей задачи. Систем пусть будет много, хороших и разных. Другое дело - запросы к лечебным учреждениям со стороны "верхов". Они-то должны быть единообразными, тут странно спорить. Так же бесспорно, что эти запросы сводятся к обработке совершенно определённых первичных сведений о пациенте: "паспортных" данных, диагнозов, проведенных обследований, проведенного лечения, сроков и т.п. Идея состоит в том, чтобы регулярно получать от больниц и поликлиник сами эти сведения, а не результаты их обработки. Получать их в виде стандартной электронной базы данных. Структура такой базы не может быть сложнее, чем структура электронной истории болезни. Наоборот, она будет проще, потому что вряд ли управляющим органам нужны все без исключения детали ведения пациента. Вот эту структуру вместе с кодификатором пусть органы здравоохранения и дают лечебным учреждениям для регулярного заполнения и передачи вместо всего нынешнего обилия учётных и отчётных форм. От разработчиков медицинских систем потребуется соблюдение двух условий. Одно сводится к тому, чтобы в электронной истории болезни было формализовано всё, что может потребоваться для отчётов. Но об этом серьёзные разработчики заботятся сами и с самого начала. Другое требование - предусмотреть функцию переноса данных из электронной истории болезни в базу для органов здравоохранения. Такое перекладывание данных из одного вместилища в другое (с другими обозначениями) - задача чисто техническая, простая, а её решение снимает все проблемы, устраняет все искажения, сложившиеся сегодня в информационных потоках здравоохранения. Представим себе всю последовательность действий. Органы здравоохранения обеспечивают ЛПУ форматом официальной стандартной базы данных. Лечебно-диагностический процесс в учреждении автоматизирован на основе электронной истории болезни. Разработчик автоматизированной системы выполнил два условия: обеспечил в электронной истории специальное место для каждого реквизита, который есть в формате стандартной базы данных, и предусмотрел функцию переноса данных из электронной базы учреждения в официальную стандартную базу. Врачи ведут электронные истории болезни, в них отражается всё: состояние больных, действия врачей, затраты и результаты. Раз в месяц (или раз в неделю? каждый день?) статистик перекачивает накопившиеся новые сведения в стандартную базу и отсылает её копию электронной почтой департаменту здравоохранения, ТФОМСу, МИАЦу. Никаких промежуточных форм, никакого воздействия со стороны человеческого фактора, полная идентичность данных в учреждении и в контролирующих структурах. Больница и поликлиника анализируют накопленный материал так, как это нужно им для повседневного управления (а разработчик системы это предусмотрел). Вышестоящие органы обрабатывают полученные от учреждений данные так, как они считают нужным, так, как по их заданию это предусмотрят их программисты. Они вправе делать на основе обработанной информации свои сопоставления и выводы, доводить их до сведения главных врачей, принимать меры в рамках своей компетенции. Что изменилось? Исчезли учётные формы, а с ними - и внушительный пласт контрольных функции. Объектом контроля теперь может быть только история болезни, а с этим учреждение справляется само, тем более, что есть автоматизированные функции контроля для заведующего отделением и главного врача, причём и каждый лечащий врач может пользоваться ими для самоконтроля. Внешним контролёрам тут делать нечего, а будет желание - к их услугам на их рабочем месте свежие копии всех историй болезни любого учреждения. Освобождение от бессмысленных занятий под унизительной угрозой наказания рублём возвращает врачам нормальное представление о своих обязанностях перед пациентом, о том, за что на самом деле они ответственны. Для руководителей же открывается возможность всерьёз воспользоваться средствами автоматизации, чтобы регулярно сравнивать работу врачей и подразделений, сопоставлять затраты и результаты, выявлять узкие места и скрытые резервы, совершенствовать на этой основе весь лечебно-диагностический процесс. Не менее благотворное воздействие окажет устранение примитивного и бессмысленного контроля на органы здравоохранения. Во-первых, работа с первичными, а не вторичными документами означает существенное повышение достоверности выводов. Во-вторых, на уровне города или региона можно сравнивать однородные учреждения между собою, оценивать во всей полноте деятельность специализированных служб, изучать взаимодействие разных служб. Для этого глубокого, разностороннего и независимого от отдельных учреждений анализа программисты органа здравоохранения или аналитического центра могут делать и испытывать любые компьютерные программы, из которых затем можно отбирать и сохранять наиболее эффективные, те, которые наилучшим образом выявляют пути совершенствования медицинской помощи на территории обслуживания. Согласитесь, работа над такими аналитическими программами и последующая их эксплуатация - это пища для ума, для приложения клинических знаний. Она будет привлекательной для опытных врачей с организаторским талантом, для тех, кто свои знания и опыт хочет приложить на более широком пространстве, нежели одна больница или поликлиника. Тогда станет возможным возвращение "на круги своя". Каждый будет занимается своим делом: врачи - лечить, компьютеры - считать, фонды - платить, опытные врачи с аналитическими способностями - оценивать и ставить задачи углублённого анализа программистам, а очень опытные с организаторским талантом - руководить на основе надёжной информации. Действия каждого из этих лиц, принимающих решения, обретут явную связь с результатами медицинской помощи населению. Долю ответственности каждого можно будет определить, вычислить. Фантазии? Маниловщина? Ни в малейшей степени. Уже потому хотя бы, что изложенный образ действий можно испробовать, например, в отдельно взятом районе или небольшом городе. Была бы, как нынче говорят, политическая воля. Говорю об этом с уверенностью потому, что видел прообраз такой системы, участвовал в этом сам и уже рассказывал об этом (см. выпуски 33, 38, 40, 46, 93, 94). Конечно, нет шансов, что меня услышит и с этим согласится кто-нибудь из тех, кто по-настоящему и хочет, и может. Но пусть мысль будет сформулирована, высказана, повторена. Пусть ждёт, когда всем станет вконец невмоготу от нарастающего абсурда. Пусть ждёт энтузиаста, способного взглянуть на вещи просто и здраво. Глядишь, однажды дождётся. Заключение. Так что же ответить на вопрос, заключённый в общем заголовке трёх последних выпусков? Что меняет электронная история болезни в здравоохранении? Что, опираясь на неё, способны изменить неравнодушные и целеустремлённые люди? Прежде всего, электронная история болезни изменяет документооборот как внутри лечебного учреждения, так и в его внешних взаимодействиях. Отпадает необходимость вторичных учётных форм и можно полностью исключить специальные затраты лечебного учреждения на информационное обеспечение этих внешних взаимодействий. Это обеспечение можно свести к простой передаче копий баз данных. Тем самым гарантируется идентичность информационной основы для принятия решений на разных уровнях управления лечебно-диагностическим процессом. На основе электронных архивов историй болезни в больнице становится возможным регулярный сравнительный анализ работы врачей и подразделений, а на уровне города и региона - такой же анализ работы учреждений и специализированных медицинских служб. Этот анализ, ориентированный на конечные результаты медицинской помощи, существенно повышает осведомлённость руководителей, их роль и их ответственность. Простой и логичный документооборот, углублённый и регулярный анализ, чёткое распределение ответственности за конечные результаты, - немало. И именно это сегодня остро необходимо. В конечном же счёте, электронная история болезни просто начинает хорошо играть ту самую роль, которая была у её состарившейся предшественницы - истории рукописной. Она становится единственным источником информации для всех, а потому все участники лечебно-диагностического процесса хорошо понимают друг друга, каждый занимается своим делом, каждый отвечает за свои действия и все нацелены на общий результат.. |