|
ЗАЧЕМ И КАК |
|
Выпуск 199 3 марта 2009 г. Наблюдения. Заметки. Реплики. С ЧЕМ СРАВНИТЬ ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ ПРОЦЕСС? Navigare necesse est (мореплавание необходимо). Особенности сложного явления иной раз удаётся понять полнее и глубже, сравнивая его с чем-то другим, на первый взгляд совсем не похожим, далёким. Строгий читатель усмехнётся, но мне показалось занятным сравнить работу врача с кораблевождением. Вот что из этого получается.
Знания и умения. И капитану корабля, и лечащему врачу нужно многое знать: капитану - о свойствах корабля, о морских течениях, рифах, мелях, волнах и ветрах, о небесных телах, о гаванях и обычаях туземцев, о других кораблях и капитанах; врачу - о человеческом организме, о природе и проявлениях болезней, о способах и опасностях лечения, о возможностях врачей других специальностей. Обоим необходимо знание людей и законов. Оба должны помнить многое из опыта предшественников, добытого большим трудом и ценою горьких ошибок.
Зто знания и умения синтетические, спаянные из разнородных дисциплин. Они таковы, что обойтись лишь памятью невозможно. Под рукой нужны руководства, справочники, карты и лоции. Мало того, в большинстве своём это не окончательные знания: они развиваются, их приходится обновлять. Это не всегда точные знания - их надо интерпретировать, преломлять через свой опыт. Значит, они у каждого свои. При единой для всех основе они у людей с разным личным опытом не всегда совпадают в деталях. Отсюда различия в поступках при сходных обстоятельствах. Чем сложнее и опаснее маршрут, тем явственнее эти различия и тем большую роль могут они сыграть. Поэтому так важно переносить оправдавшие себя крупицы личного опыта в упомянутую единую основу, делать их достоянием всех. Но тогда всё больше и больше детализируются и разрастаются руководства и справочники, правила и инструкции.
Автоматизация и стихии. На помощь приходит вычислительная техника. Она берёт на себя множество измерений и расчётов, ускоряет поиск нужных сведений, облегчает протоколирование событий. Ещё важнее, что она систематизирует правила, объединяет их в алгоритмы принятия решений, регистрирует информацию о событиях и действиях, обобщает и анализирует её и даже может осуществлять отдельные маневры, заменяя ручное управление. Тем не менее, автоматизация всегда ограничена отдельными операциями и отдельными актами подготовки решений. Связующим звеном между ними остаётся человек, его выбор, его окончательное слово. Это неизбежно, потому что и моряк, и врач имеют дело со стихиями, с неуправляемыми силами, действие которых далеко не всегда удаётся предугадать, с которыми надо сообразовывать свои решения на ходу. Для корабля это степень его изношенности, своенравие погоды, меняющийся рельеф морского дна, карантины в портах, нарушения связи с береговыми службами, потери в команде, пираты. У врача - возраст и конституция пациента, нетипичное течение болезни, осложнения в ходе лечения, индивидуальная реакция больного на лекарства, социальные факторы, мешающие больному лечиться или отвлекающие врача от его главного дела. Потому-то весь путь нельзя ни автоматизировать, ни даже предопределить каким-либо стандартом, хотя и знания сегодня обширны, и накопленный поколениями опыт велик, и неизвестных болезней и непроложенных маршрутов уже практически нет.
Степень неопределённости. Поэтапное принятие решений. Когда степень неопределённости такова, что необходима постоянная готовность к неожиданностям, приходится путь дробить и каждый очередной этап планировать с учётом того, что произошло на этапе предыдущем. Ни моряк, ни врач не могут двигаться по абсолютно точному расписанию. Раз за разом и тому, и другому приходится выбирать: продолжать ли прежний курс, изменить ли его и скорость движения, или остановиться, переждать. Эти поэтапные решения опираются не только на точные расчёты, но и на менее надёжные логические рассуждения, и на догадку, на интуицию. Они всегда носят вероятностный характер, они оправдываются не в 100 процентах. Для того и нужно дробить путь, чтобы вовремя уловить отклонения от намеченного, чтобы не опоздать с поправками.
Это значит, что как для одного и того же морского пути, так и для лечения одной и той же болезни могут понадобиться разные сроки, разные силы и средства и даже разные маршруты. Различия диктуются меняющимися обстоятельствами. Усреднённые характеристики и там, и там можно и нужно вычислять, но только для примерного планирования будущих предприятий, а вовсе не для того, чтобы по ним оценивать сделанную работу, понуждая подстраиваться под усреднённость людей, полностью отвечающих и за успех, и за неудачу.
К чему приводит такое понуждение, показала, если помните, гибель самолёта, который пошёл на грозу вместо того, чтобы вернуться. А сделали это пилоты только потому, что за "напрасную" трату горючего их бы оштрафовали. Тем организаторам здравоохранения и страховщикам, которые лихо вводят стандарты медицинской помощи и санкции за их нарушение, хорошо бы начинать рабочий день с таких воспоминаний.
Команда. Риск. Ответственность. Капитан корабля не один - у него команда профессионалов. Лечащий врач вовлекает в общую работу консультантов, лаборантов, медицинских сестёр. И тому, и другому необходимы навыки командной работы. Надо знать возможности каждого, обеспечивать слаженность, слышать всех, но решения принимать независимо и ответственность брать на себя.
Решения в условиях неопределённости означают вероятность ошибок и неудач, риск. Он, конечно, разный: капитан рискует не только кораблём, но и командой, и собою, врач же собою не рискует. Но сделаем акцент на том, что и мореплавание, и врачевание - предприятия, где полной уверенности в успехе не бывает, не может быть. Тем важнее, кто отвечает за неудачи и перед кем. Капитан не один, но отвечает за всё. За всё отвечает и лечащий врач.
Исключительная ответственность в условиях высокой неопределённости должна уравновешиваться исключительными правами. Тут несовпадение. Капитан в море - безусловная и окончательная власть, а врача слушаются не все, не всегда и не безоговорочно: ему могут возразить, отказать, повременить. Единственное место, где это почти немыслимо, - операционная. Но и там в критические минуты хирургу может возражать анестезиолог. Мало того, капитан в пути уже недосягаем для береговых служб, а врач зависим от них прямо по ходу ведения больного. И ещё на него могут давить непрошеные и, как правило, далеко не компетентные внешние контролёры. Такое положение должно бы компенсироваться распределением ответственности между всеми участниками, но его нет, да оно и неосуществимо без современной информационной технологии. Так что за всё спросят с лечащего врача, а роль тех, кто ему помешал, не помог или плохо организовал работу, останется в тени.
Нарушение принципа единоначалия ведёт к тому, что у врача снижается чувство личной ответственности за всё, что происходит с пациентом, а его коллеги, всё понимая, стараются быть снисходительными к промахам. Добавьте сюда ставшие модными публичные толки о плохих врачах, призывы страховщиков и журналистов к населению не доверять своим врачам, проверять, судиться. Присовокупите возмутительную рекламу лекарств. Сопоставьте это со значением веры во врача... Понимаем ли, что творим? Ведь всё это - подстрекательство к бунту на корабле, подрыв доверия к тем, в кого необходимо верить, от кого мы же хотим помощи в трудную минуту, спасения при катастрофе.
Неудачи, ошибки, анализ. Об анализе неудач и ошибок я уже говорил по разным поводам (см., например, вып. 42-44). Здесь подчеркну только самое принципиальное и злободневное. Сегодня СМИ торопятся смаковать "дела врачей", а равно пилотов и капитанов, не заботясь о людях, которым надо лечиться, летать и плавать, не считая низостью нагнетать в обществе недоверие, страх и озлобленность по профессиональному признаку. Врачей такая обстановка вынуждает к защитному поведению: это и поиски оправданий, и отказ от сложных случаев, и выписка ненужных, но вошедших в моду лекарств, и избыточные назначения, и расписки от больного, и слепое следование стандарту. В этом арсенале нет ничего, что помогало бы улучшить работу. Страх плохой помощник.
Между тем, у профессионального сообщества по отношению к неудачам и ошибкам совсем другая задача - строгий компетентный анализ с выводами на будущее. Когда-то давно это было темой моей докторской диссертации. С тех пор неизменно держусь одного принципа: хотя твои неудачи далеко не всегда следствие ошибки, каждый раз ищи, что было сделано не так, не лучшим образом. И говори об этом коллегам. Не для осуждения, не для самобичевания, а для понимания. Тогда возможна другая мера строгости. Тогда, вопреки Фемиде, полезна презумпция виновности: все отклонения от правил надо учесть, даже если нет их прямой и бесспорной связи с нежелательным результатом.
Анализ должен быть методичным и начинаться с вопроса о первопричине. "Кто виноват?" и "Что делать?" - это потом. Первопричины надо определённым образом классифицировать. Важно разделить их на три группы: одни связаны с автором неправильных непосредственных решений (игнорирование правил, упущение, незнание, неумение), другие - с организаторами и руководителями (порядки, правила, обеспечение ресурсами и информацией), третьи - это обстоятельства непреодолимой силы. При этом "непреодолимая сила" на поверку часто оказывается тоже организаторами, но более высокого уровня. Что надо делать крайне редко, так это списывать ответственность на самого пациента и на "объективные обстоятельства".
Нет спору, обнаружить некомпетентные действия крайнего, указать на них, а то и наказать за них надо. Но ещё важнее выявить просчёты в организации, неполноту и двусмысленность правил, белые пятна и ложные знаки на картах. А ещё надо учитывать частоту однотипных неудач, чтобы отбрасывать случайности и вникать в закономерности. На такой анализ способны только профессионалы. Другим он не по плечу и не по праву.
Профессионалы же знают важную вещь: к большинству неудач ведут цепочки незначительных на первый взгляд дефектов, таких, которые порознь остаются без последствий, но, накапливаясь, однажды складываются в беду. Их-то, эти "мелкие недостатки" в действиях, в правилах, в организации, в обеспечении сложной работы, надо проверять на неслучайность и находить способы их предупреждения. Тогда на первое место будут выходить не средства воздействия на отдельного работника, а совершенствование системы, её организация, управление ею, уточнение правил, развитие науки. Систематический и методчески выверенный анализ неудач, организованный так, чтобы не защитное поведение формировать, а побуждать всех к критической самооценке, - мощный фактор совершенствования профессии в её деталях, в нюансах, в её столкновении с многообразными обстоятельствами. Надо только находить способы включения новых осознанных крупиц опыта в общую сумму знаний. Проблема здесь в том, что и для анализа, и для использования его результатов необходимы современные информационные технологии.
*
"Мореплавание необходимо" - этот чеканный завет древних не только о непреходящей потребности человечества. Он - об особом уважении общества к профессии и о том, что ремесло, науку и искусство кораблевождения надо неустанно развивать, обогащать, что надо стремиться к постижению стихий. Но того же заслуживает и врачевание. Это древнее ремесло, эту науку и это искусство надо неустанно и заботливо развивать. Врачевание необходимо.
|