ЗАЧЕМ И КАК автоматизировать лечебно-диагностический процесс

Выпуск 2 19 октября 2005 г. Если Вы пропустили 1-й выпуск, его можно найти в архиве рассылки по адресу http://subscribe.ru/archive/science.health.ldp/ В нём я старался дать понять читателям 2 вещи. Во-первых, речь пойдёт только об автоматизации работы с медицинской информацией, об автоматизации информационного взаимодействия врача и всех, с кем он непосредственно или опосредованно сотрудничает. Использование компьютерных технологий в диагностических и лечебных процедурах здесь не обсуждается. Во-вторых, лечебно-диагностический процесс будет рассмотрен как особая сфера медицинской деятельности, специфика которой до сих пор не только не исследована, но даже не осознана. От взаимодействия участников этого процесса зависит его результат, но между тем каждый из них всегда недостаточно информирован,а их профессиональные устремления не совпадают и часто вступают между собою в противоречие. С последней четверти прошлого века именно здесь коренятся главные причины неоптимальности медицинской помощи. Они проистекают из нарастающего несоответствия между огромностью медицинской информации и архаичностью способов её обработки. Их нельзя устранить ни ростом зарплат, ни повышением квалификации специалистов, ни замечательным оснащением. От них нельзя избавиться, перебравшись в другую страну. Они присущи современному состоянию медицины. Продолжим же шаг за шагом анализировать это состояние с тем, чтобы потом найти из него адекватный выход. Итак О ТОМ, КАК ВРАЧ ИСПОЛЬЗУЕТ МЕДИЦИНСКИЕ ЗНАНИЯ Еще в первой трети ХХ века медицинские знания и немно­гочисленные авторитеты вполне определяли поведение врача, его ори­ентировку в арсенале медицины. Это прошло. Медицинская наука ко­лоссально разрослась и разделилась на множество специальностей. Неизмеримо выросли возможности диагностики и лечения. Одновременно возросло и критическое отношение к канонам, к правилам, исчезли непререкаемые авторитеты. Вместо прежних ограничений лечащий врач на каждом шагу оказывается перед обширным выбором, причем любой вариант можно так или иначе обосновать: ссылками на традицию, на литературу, на руководителя, на ту или иную комиссию. В такой обстановке врач вынужден полагаться на собственное понимание целесообразности, собственные знания. Но это не бесспорная целесообразность и не всё знание. Тем не менее, именно они - единственный источник, из которого пациент и общество в целом непосредственно получают медицинскую помощь. Ни один медицинский специалист не знает всего даже в своей области, а ведь для блага больного надо кое-что помнить и о смежных. И знать надо не только о всем арсенале, предложенном наукой, но и об ограничениях на его использование, которые налагаются конкретными условиями, распоряжениями, приказами. При этом врач должен не просто знать, а в каждый конкретный момент извлечь из своих знаний именно то, что к этому моменту подходит. Далеко не всегда это получается. Так что врач не только не знает всего, но не всегда вспоминает и то, что хорошо знает. Конечно, есть коллеги - у них можно спросить, есть книги – в них можно прочесть. Но ведь сначала надо осознать необходимость в совете. И потом коллеги - такие же врачи, их знания так же ограничены. А литература обширна, противоречива и обычно не трактует о конкретных ситуациях, а они-то как раз и занимают врача. Наконец (и в этом специфика врачебной работы), знания нужны тут же, немедленно, в процессе общения с пациентом, у постели больного. Лишь потом, с запозданием можно будет получить недостающие знания, а то и просто вспомнить, как надо было поступить на самом деле. В обращении с медицинским знанием врач ограничен физиологическими возможностями мозга. Он вынужденно пользуется лишь частичным знанием и потому обречен на неточность, на приблизительность действий. Призванный обращать все богатство медицины на пользу больному, он при разросшемся волей-неволей становится и препятствием этому процессу. Нерациональность, неоптимальность врачебных действий - не исключение, а правило, закономерность современной медицинской практи­ки. В таких условиях при полной личной ответственности за больного, за качество медицинской помощи работа врача стала бы психологически невозможной, если бы не было способов смягчить ситуацию. По крайне мере, два таких способа есть. Первый из них - избыточность действий. Самый тяжкий упрек - "не все сделано для больного" - врач старается предупредить многочисленными анализами, лечебными назначениями, консультациями "на всякий случай". Вреда от этого намного больше, чем пользы. Напрасно расходуются и без того дефицитные ресурсы и время. В сознании врача обоснованные действия смешиваются с перестраховочными, утрачивается строгая логика поступков. Лишние назначения не безобидны для пациента. Наконец, избыточная, бесполезная информация о пациенте притупляет внимание к действительно важным сведениям. Второй "выход" - коллегиальность решений. Пусть на всякий случай больного посмотрит заведующий отделением, доцент, профессор, пусть диагноз утвердит комиссия по диагнозам, лечение - комиссия по рациональному расходованию лекарств, продление больничного листа - экспертная комиссия и т.д. Никто из них, в конечном счете, не будет отвечать за допущенные промахи, но ощущение большей надежности и меньшей личной ответственности создается. Так, помимо растраты времени высококвалифицированных специалистов, врач отучается от самостоятельности, лишается стимулов к совершенствованию. Обе психологически естественные реакции врача на собственную неспособность действовать в точном соответствии с медицинской наукой ведут в порочный круг: к избыточности действий, к распылению ответственности, а в итоге - к дальнейшему снижению качества медицинской помощи. Да, врачебные неточности и ошибки бывают и результатом элементарного невежества, невнимательности, халатности. Но при наличии сильного объективного фактора эти субъективные причины оказываются в его тени. Отличить вину врача от его беды в такой обстановке трудно и вина легко списывается на беду. Уровни управления здравоохранением реагируют на ситуацию так же, как и лечащий врач: они побуждают его к перестраховке за счет избыточности назначений и распыления ответственности. К этому добавляются меры по повышению квалификации врача - от отдельных при­казов, инструкций, клинических конференций до системы последипломного обучения и аттестации. Вполне разумные в принципе, они тоже не достигают цели, потому что, нагружая врача новыми знаниями, ни­как не влияют на его способность ими пользоваться. Положение безвыходное, ответственных за него нет, и немудрено, что так широко используется оправдание нерациональных действий врача рассуждениями о праве на творчество, о медицине как искусстве, о врачебной интуиции и индивидуальном подходе к пациенту. Наверное, закономерно, что в обществе, явно неудовлетворенном своей медициной и не понимающем истоков ее неудовлетворительного состояния, бытуют мифические представления о врачевании. Врач (не конкретный имярек, а врач вообще) вдруг оказывается совсем не таким же специалистом, как учитель, агроном, юрист, инженер, - он и интуицией наделен, и способностью к творчеству, его решения для каждого пациента - свои особые, неповторимые, как неповторимы сами пациенты. Значит, его мыслительная деятельность не может быть подвергнута рациональному анализу и тем более управлению, такие попытки только губят «творческое начало», а больных обрекают на «трафарет». Именно в этом, в оправдании существующего порядка вещей, в примирении с ним - смысл всех этих мифов. Почитайте в любом учреждении назначения, сделанные нескольким больным с одним и тем же диагнозом. Они либо одинаковы, либо отражают инди­видуальные привычки врачей, но вовсе не неповторимость пациентов. В реальной жизни индивидуализации врачебных решений нет и не долж­но быть. Иначе медицина стала бы игрой без правил. Разумеется, препараты подбирают в соответствии с переносимостью, дозы - по возрасту и весу, методы - с учетом всех заболеваний, которыми страдает пациент, и т.д. Конечно, индивидуальность пациента сказывается на эффективности лечения, требует его менять, усили­вать, продлевать или, наоборот, прекращать - в зависимости от симптомов, которые врач наблюдает. Но на все это есть правила, вы­работанные наукой и опытом. Каждый акт их применения - вовсе не индивидуализация, не единственное, неповторимое решение. Наоборот, это типовое и только поэтому надежное решение для всего множества сходных ситуаций, в нем закреплен опыт медицины, передаваемый от врача к врачу. Неповторимость пациента и индивидуальный подход к нему - только фраза, причем отнюдь не безобидная. Поощряя и без того немалый волюнтаризм современного врача, она искажает представление о преемственности врачебного опыта. Ключевая задача врача - узнавать уже известные медицине оттенки болезни, повороты в ее течении, подбирать к ним уже найденные медициной адекватные меры. Не мифическая способность учитывать индивидуальность больного, а знание и своевременное применение большего или меньшего набора апробированных стереотипов действия - вот что отличает одного врача от другого. Не воображение, а знание, не индивидуализация, а типизация, классификация клинических ситуаций лежит в основе эффективной медицинской помощи. Её-то и надо бы сделать предметом пристального внимания. Теперь о творчестве. Новое в медицине творится не по ходу лечения отдельного пациента, а на основании обобщения и анализа мно­жества историй болезни, в каждой из которых были применены уже ап­робированные методы. Либо оно создается в исследовательских лабораториях, апробируется на животных, на добровольцах и, пройдя испытания, вводится в практику. Лечить же отдельного пациента "творчески", то есть допускать сознательное использование метода проб и ошибок, свободный поиск под влиянием вдохновения - это абсурд. По­добно тому, как пассажир рассчитывает, что пилот ведет машину не творчески, а мастерски, пациент ждет от врача не творчества, а мастерского владения ремеслом. Что до искусства, то, спору нет, его элементы присущи работе врача, но только в двух сферах - в психологическом воздействии на пациента и в манипуляциях, которыми можно владеть с тем или иным совершенством. Для всего остального - большей части методов иссле­дования, истолкования полученных симптомов и распознавания болез­ни, для врачебных назначений, прогноза, оценки результатов, - для всего этого есть полные и обязательные для врача научные основания и правила, составляющие в совокупности медицинское знание. Интуиция, догадки, озарения, - все эти психологические феномены возмож­ны в медицинской практике лишь постольку, поскольку за ними стоят знания и опыт: никто ведь не ждет интуиции от студента. Из того, что существует неприемлемая дистанция между обшир­ностью медицинской науки и способностью отдельного врача помнить множество сведений и в каждый момент вспоминать именно те, которые к этому моменту относятся, в компьютерный век следует только один вывод: надо создать и предоставить врачу такие способы обработки информации, которые решали бы эту проблему.