|
ЗАЧЕМ И КАК |
|
Выпуск 20. 22 февраля 2005 г. Рассуждение семнадцатое МЕДСЁСТРАМ, СТАТИСТИКАМ, ЭКСПЕРТАМ, ИССЛЕДОВАТЕЛЯМ, ПРЕПОДАВАТЕЛЯМ, УЧЕНИКАМ
О дежурном враче и консультантах. Медсёстры - изменение форм работы. Статистики
– изменение содержания работы.
Удобства для экспертов. Взаимодействие науки и практики. Учебный процесс на клинической базе.
Автоматизация лечебно-диагностического процесса, основанная на электронной истории болезни, должна приносить пользу всем, кто так или иначе прикасается к истории болезни. Лечащий врач, заведующий отделением, главный врач и его заместители, – все они основные, но не единственные фигуры, чьи интересы должен иметь в виду разработчик.
Кроме лечащего врача, есть врач дежурный – АРМ должен помогать ему быстро ориентироваться в обстановке во время дежурства. Этому способствует ежедневная сводка отделения. Кстати, в ней лечащие врачи с помощью специальной функции «Поручения дежурному врачу» могут оставить ему свои просьбы. Они выводятся на видном месте. Разумеется, дежурный врач может регистрировать свои наблюдения и действия в историях болезни, утром это отразится в сводке. Он может зафиксировать и свои замечания – для этого предназначена специальная функция.
Есть ещё и врач-консультант – АРМ должен позволить ему самостоятельно ознакомиться с историей болезни во всей её полноте и зафиксировать свои рекомендации.
Наконец, есть группы работников, которые сами вводить информацию в истории болезни не могут, но вправе и даже обязаны работать с этими историями для своих целей. О том, как им воспользоваться средствами автоматизации, тоже надо позаботиться.
Что автоматизация даёт медицинским сёстрам Первая функция медсестры – выполнение врачебных назначений. Их теперь не надо выуживать из рукописных текстов врача, разгадывать и переписывать. Лист лечебных назначений составляется автоматически и печатается в виде, удобном для отметок о выполнении. Изменения, которые врач делает на очередном обходе, можно внести в специально оставленные на бумаге свободные строки. Потом врач введёт их в историю болезни, и лист можно будет обновить. В отделениях реанимации лист назначений формируется так, чтобы на нём можно было вычерчивать почасовые графики пульса, артериального давления, водного баланса. Диагностические назначения выдаются как на отдельного больного, так и в виде списков для лабораторий и кабинетов. Выдаются не только списки, но даже готовые наклейки на банки и пробирки с материалом для лабораторного исследования. Сёстрам не надо составлять вообще никаких списков. Список для стола справок, список больных, получающих тот или иной лечебный стол, список для отметок температуры, список участников войны, - всё получается из АРМа. Автоматически составляется порционное требование для пищеблока. Автоматически подсчитываются расходы медикаментов как у больного при выписке, так и по всему отделению за календарный месяц (в миллиграммах, таблетках, ампулах и флаконах). Автоматически составляются ежедневная форма 007 и ежемесячная форма 016. Сёстры полностью избавлены и от расчётов, и от «писанины». Таким образом, старый способ работы медсестры с информацией полностью вытесняется. Надо лишь перевести помощниц врача из одной информационной среды в другую, научить, приобщить к компьютеру, а главное - распорядиться, ввести новый, обязательный для всех порядок в больнице. Был бы он установлен, а привыкают к нему быстро, за пару недель. Что автоматизация даёт медицинским статистикам Если у медсестёр в условиях автоматизации меняются только способы обращения с информацией, только формы работы, то у медстатистиков с появлением электронной истории болезни радикально меняется содержание деятельности. Им уже не надо ни считать, ни составлять таблицы. То, на что они тратили большую часть своего времени, стал делать компьютер. Усилия статистика теперь сосредоточены на правильном оформлении истории болезни и своевременной сдаче её в электронный архив больницы. Но и для этого в «Управлении стационаром» есть специальные функции, облегчающие такой контроль. В сетевом варианте истории болезни выбывших передаются раз в сутки автоматически. Но и когда сети нет, выявить не сданные истории выписанных больных, руководствуясь сводками, – не проблема. Кроме того, из ежедневных сводок видно, кого врачи готовят к выписке. Значит, статистик может заранее подсказать врачу, что именно надо дополнить и что поправить в истории болезни. Обычно коррекция сводится к тому, чтобы поменять местами основной и сопутствующий диагнозы или уточнить источник финансирования с расчётом удовлетворить ТФОМС. Но и после сдачи истории болезни в архив есть ещё три дня, в течение которых можно внести поправки и заново отправить в архив историю болезни. Одна из новых функций, которые появляются у статистиков, - обеспечение руководителей больницы ежедневной сводкой и копиями баз данных отделений. Понятно, что эта забота возникает и существует лишь до тех пор, пока все отделения не будут включены в сеть. Сводится она к приёму информации из отделений на дискетах. Из отделений, включенных в сеть, информация передаётся на сервер автоматически. Даже такую услугу, как распечатка сводки для главного врача, совсем не обязательно закреплять за статистиком. Руководитель и сам может вывести сводку на экран или печать, либо поручить это секретарю. Теперь медстатистики могут сосредоточиться на анализе информации, на том самом, которому были посвящены два предыдущих выпуска. Они могут искать и выявлять закономерности, на которые надо воздействовать, обращать на них внимание заведующих отделениями, делать обоснованные предложения главному врачу. Они могут следить за эффективностью принятых мер, основанных на этих предложениях. Кабинет (или отдел) медицинской статистики в условиях автоматизации становится полноценным аналитическим блоком. Теперь и у главного врача появляется новая возможность по отношению к статистикам возможность ставить им задачу поиска слабых мест и внутренних резервов, задачу выработки рекомендаций об управляющих воздействиях. К описанному добавляются ещё две обязанности медстатистиков: ведение местных справочников и поддержка остальных пользователей автоматизированной системы. Для пополнения и коррекции местных справочников («Врачи», «Отделения», «Улицы», «Страховые организации», «Цены», «Медицинские учреждения», «Место работы») в комплексе «Управление стационаром» есть специальная функция, доступная толко при настройке на кабинет медстатистики. Остаётся только организационно обеспечить своевременное получение сведений о вновь поступивших сотрудниках, о переименовании улиц города, об открытии новых медицинских учреждений и т.д. Под поддержкой остальных пользователей системы я имею в виду следующее. Именно медстатистики, постоянно работающие и с базами отделений, и с базой больницы, быстрее всех осваиваются с АРМами, раньше других обнаруживают, что изменения в историях болезни тут же отражаются на множестве вторичных выходных форм. Именно они раньше других постигают разнообразные тонкости и возможности системы. Они же обычно контактируют с разработчиком, когда возникает необходимость в новых выходных формах, в коррекции старых, в пополнении справочников лекарств и анализов. Они получают от разработчика новые версии программ и, пользуясь его рекомендациями, вводят их в эксплуатацию. Всё это вскоре делает их самыми знающими консультантами, к которым легко обратиться, к которым стоит обращаться при различных затруднениях и даже при нештатных ситуациях. Очень немногое нужно знать медстатистику о файлах и папках, о сервере, о том, как сделать ярлык на Рабочем столе, о переключателе клавиатуры, о том, что делать при «зависании» - и он становится той фигурой, которая буквально «несёт знания в массы». При этом от других «компьютерно продвинутых» сотрудников его отличает более глубокое и разностороннее понимание всей системы, понимание необходимости соблюдать правила работы с нею, а значит и бережное к ней отношение, технологическая дисциплина. Таким образом, кроме уже упомянутой функции аналитического блока, кабинет медицинской статистики естественным образом начинает выполнять и функции методического руководства. Автоматизация и эксперты О регулярной экспертизе качества медицинской помощи уже говорилось в прошлом выпуске. Но эксперты приходят и извне. Таковы, например, эксперты ТФОМС. Почему бы не предложить им ту же систему экспертизы, которая сделана для стационара? Почему бы не войти им в состав экспертов больницы, чтобы усилия всех, кто озабочен качеством, объединились? Впрочем, без этого эксперту ТФОМС в условиях автоматизации можно быстро предоставить любую интересующую его информацию: и конкретную историю болезни с интересующими его подсчётами и данными об оплате лечения. Сверх этого, он всегда может узнать, насколько часто встречаются те дефекты, которые он обнаружил в одном частном случае, правило они или исключение, делать из них серьёзные выводы или нет. С такой же лёгкостью и исчерпывающей полнотой может быть предоставлена информация разным ведомствам, имеющим на неё право: судебным медикам, следователям, милиции, разыскивающей пропавшего человека. Эти сведения могут быть получены и из актуальных баз, и из материалов прошлых лет во всех их тогдашних деталях. Использование средств автоматизации в научном исследовании Для научных клинических исследований автоматизация предоставляет ряд важных услуг. Прежде всего, это, конечно, возможность самых разнообразных выборок из электронного архива. За любые отрезки времени автоматически составляются списки больных, удовлетворяющих заданным параметрам (диагноз, пол, возраст, операции, осложнения и проч.). Соответственно, легко получается и разнообразная статистика. В обычных условиях врач-исследователь часто доверяет только тому, что делал сам, только историям болезни тех больных, которых он вёл лично. Слишком уж произвольно ведётся медицинская документация, чтобы с таким же успехом можно было опираться на то, что зафиксировали и интерпретировали другие врачи. Иное дело – электронная история. Одинаковый порядок описания, автоматический контроль полноты данных, возможность ориентироваться в чужих записях, как в своих, - эти обстоятельства значительно повышают доверие исследователя ко всему массиву накопленных в больнице данных. Особые условия создаются для проспективных, заранее намеченных клинических исследований. Во-первых, исследователь с помощью сводки и списков может хоть ежедневно проверять, не появились ли в отделении пациенты, которые являются предметом его научного поиска, а, обнаружив их, вникать в их истории болезни и давать рекомендации их лечащим врачам. Во-вторых, в АРМе есть предназначенная именно для исследователя функция «Специальные признаки». Она позволяет сначала составить перечень меток, несущих необходимую для исследования информацию. Одна метка может означать принадлежность к контрольной группе, другая – патологические значения того или иного анализа, третья – лечение таким-то особым методом и т.д. и т.п. Эти метки вносятся в историю болезни так же, как результаты лабораторных анализов. Потом по ним можно делать выборки и получать статистику. В условиях автоматизации создаётся возможность более тесного взаимодействия науки и практики. С одной стороны, регулярный ретроспективный анализ работы больницы обнаруживает именно те практические проблемы, которые не удаётся решить повседневным управлением. Выявляются группы больных, где не удаётся улучшить результаты обследования и лечения. Тем самым подсказываются темы и объекты такого научного поиска, который нужен практике. С другой стороны, выводы научных работ, полученные на той или иной группе больных, легко в короткий срок апробировать на всей больнице. Автоматизированная система позволяет достаточно быстро и легко проверять утверждения об эффективности тех или иных новых способов лечения: достаточно одной меткой маркировать каждого пациента, которого лечили по-новому, а другой – пациента контрольной группы, затем через некоторое время собрать статистику и посмотреть влияние новшества на исходы и длительность госпитализации. Наконец, выработанные новые, более эффективные способы ведения больных с помощью автоматизированной системы можно вводить в практику легко, быстро и дифференцированно. Таким образом, автоматизация лечебно-диагностического процесса расширяет базу для клинических исследований, предоставляет ряд инструментов для формирования и последующей обработки необходимых данных, приближает научные исследования к потребностям клиники, способствует верификации научных выводов. Преподавание и обучение в условиях автоматизации Многие стационары служат базами для обучения студентов (субординаторов), врачей-интернов, клинических ординаторов и курсантов, проходящих усовершенствование. Автоматизация может быть поставлена и на службу учебному процессу. Уже само ведение электронной истории болезни приучает к последовательности, полноте и точности. Здесь легко вырабатываются полезные привычки, наглядно демонстрируется важность врачебной информации не только для описания больного, но и для взаимодействия врача со всей больницей. Составленные высококвалифицированными специалистами шаблоны описания анамнеза и статуса больных с разными заболеваниями – достойные примеры того, как надо обследовать и описывать Их можно распечатывать для обучающихся в качестве памятки, учебного пособия. Преподаватель может использовать базу данных отделения для поиска таких больных, которые относятся к теме предстоящего занятия. Сверх больных, находящихся в отделении, он может найти аналогичные истории болезни в архиве, обогатить изложение темы и ими, и статистикой. Немного фантазии – и на такой базе можно организовывать программируемые занятия, составлять из фрагментов историй болезни задачи, ответы на которые уже дала реальная практика. С помощью АРМа учащимся можно демонстрировать всё многообразие, сложность и взаимосвязи информационных процессов, происходящих в отделении, способы контроля и управления. Наконец, когда врачи-интерны и клинические ординаторы сами ведут больных, автоматизация позволяет подсчитывать их работу, анализировать их успехи, их рост за время обучения, отчитаться за прошедший срок. Опять-таки, кто будет этим пользоваться? Какие преподаватели? Все ли? Нет, конечно. Преподаватели – народ консервативный, до сих пор далеко не все знакомы с компьютером. Значит, и воспользуются новыми возможностями лишь немногие, но такие найдутся. Они появятся уже потому, что сами учащиеся живо интересуются АРМом в ординаторской и очень скоро понимают, что тут есть чему поучиться. Этому могут содействовать заведующие отделениями – волей-неволей они не остаются в стороне от учебного процесса на их базе. Этому может способствовать и главный врач больницы, когда заключает соглашение с медицинским вузом. И, конечно, об этом должен настойчиво и подробно говорить тот, кто на начальном этапе лучше всех представляет возможности электронной истории болезни и автоматизированного управления, – сам разработчик. * Вот и всё основное о стационаре. Деталей ещё множество, о них можно рассказывать, лучше их показывать, но уже не в них дело. Главный итог - создание новой целостной информационной системы взамен прежней. В следующем выпуске имеет смысл об этом итоге поговорить, а там уж обратить внимание и на первую и важнейшую структуру здравоохранения – поликлинику. |