|
ЗАЧЕМ И КАК |
|
Выпуск 213 14 июля 2009 г. На заметку главному врачу. ОБ ОПАСНОСТИ ОФИЦИАЛЬНОЙ РЕГЛАМЕНТАЦИИ МИС ДО ИХ ОСМЫСЛЕНИЯ В 4 номере журнала "Врач и информационные технологии" за 2009 год публикуется моя статья "О преждевременности и опасности официальной регламентации МИС". С разрешения редакции журнала я - с небольшими дополнениями - излагаю её содержание в этом и в следующих двух выпусках. В последние год-два официальные инстанции стали обращать внимание на ситуацию с разработками медицинских информационных систем (МИС). Они решили, что свободное развитие этих разработок пора ввести в какие-то берега. Желание понятное: слишком обширно разнообразие МИС, слишком велики различия между ними, слишком много несоответствий между тем, что в них заложено, и тем, что требуется лечащим врачам и организаторам здравоохранения. Врачи и организаторы в большинстве случаев сделать выбор не умеют, не очень хотят и ждут, чтобы им указали сверху, когда и что делать. С другой стороны, первые лица государства твердят об автоматизации, иные проектировщики ищут у государства деньги под свои проекты, а отдельные разработчики автоматизированных систем непрочь застолбить то, что они сделали, с помощью нормативных документов. Таково естественное течение событий. И вот в конце 2007 года Федеральное Агентство по техническому регулированию и метрологии утвердило "Стандарт электронной истории болезни. В 2008 году сообщено уже о разработке проекта Государственной программы на 2009-2011 годы (!), где предусматривается "типовой программно-технический комплекс" для ЛПУ. В мае 2009 года Ассоциация развития медицинских информационных технологий (АРМИТ) предложила обсудить "Положение об электронном медицинском документообороте". Заметьте: не проблемы электронного документооборота, а уже готовое "Положение" с уже готовым проектом Приказа министра. Тенденция к детальной официальной регламентации налицо. Хочется подогнать всё под какие-то правила. Но тут возникают вопросы. Какие правила? Для каких целей? На каких основаниях? Кто способен их предложить? Будут ли они способствовать автоматизации в медицине и прогрессу самой медицины? Какой должна быть медицинская информационная система? Где общепринятые представления о целях и задачах автоматизации в медицине? Нет таких представлений, вот беда. Есть всеобщее отрицательное отношение к традиционным способам работы с документами. Но только отрицать архаичную традицию мало. Прежде чем от неё отказаться, надо создать новое, оценить его в деле, убедиться в его надёжности, а уж тогда и вводить его приказным порядком. А ещё раньше это новое надо вообразить, составить себе некое идеальное представление о том, что и как должно быть вместо старого. Между тем, проект положения об электронном документообороте, который АРМИТ разослала "членам профессионального сообщества", предлагает просто перенести в новую информационную среду старые официальные документы. Разумно ли? Как минимум, есть, что обсудить. Но ведь не получилось обсуждения. Собрали анкету. О результатах опроса его участники узнали только то, что предложен 2-й вариант документа, то есть друг друга они не услыхали. Второй вариант опять представлен и снова собирается анкета. Ладно, пусть так. Рассмотрим то, что имеем. И тут оказывается, что взгляд на один только пункт этого второго варианта вызывает тревогу и принципиальные возражения. Судите сами: скрупулёзно перечисляются все сегодняшние учётные (не отчётные) формы. По мысли авторов, в автоматизированных системах они должны быть сохранены, они сопровождают историю болезни. Да, сегодня сопровождают, от чего и стонет медицинская практика. Сколько их перечислено в приказе? А вот сколько: в стационаре - 31, в поликлинике - 47, а ещё к каждому из этих чисел приплюсуйте 37 тех форм, которые "необходимы" как в стационаре, так и в поликлинике. Такая вот организация здравоохранения. Уродливая организация. Самому врачу (для работы с пациентом) и всей медицине (для накопления опыта) служат всего ДВА документа - поликлиническая и госпитальная истории болезни. Без них врач работать не может, они - неотъемлемые элементы процесса медицинской помощи. А формирование ещё 115 (!) документов возложили на врача для нужд органов здравоохранения, для бюрократического процесса. И все они вторичны, все дублируют информацию, уже внесенную в историю болезни. 2 и 115. Невероятно, но факт. Однако надо ли этот умопомрачительный факт тащить в будущее и закреплять средствами автоматизации? Не мешало бы, наверное, спросить главных врачей и их сотрудников, которые сегодня обеспечивают своим трудом этот бюрократический кошмар, какой смысл они видят в каждой из этих форм, как каждая из них помогает им оказывать медицинскую помощь. Это и вообще-то надо бы сделать, а уж в контексте перехода к автоматизированному документообороту во всём здравоохранении - тем более. Тут надо оценить смысл и роль каждой формы в принципиально новой среде, главным условием которой признаётся электронная история болезни. Боюсь, практиков не спрашивали. На анкету отозвалось 20 человек. К сожалению, кто они и каковы их отзывы, неизвестно. Зато известно, что среди 75 членов АРМИТ только четыре - лечебные учреждения (областная больница, диагностический центр, гематологический центр и НИИ педиатрии). Остальные - это организации-разработчики МИС. Так что предложения министру будут сделаны без участия тех, кто досконально знает работу больниц и поликлиник. Всё-таки любопытно, как рождаются на свет приказы, управляющие врачами. Авторы подготовили - честь и хвала активным людям. Казалось бы, необходимо обсуждение с самыми заинтересованными лицами. Вместо него - опрос разработчиков. А у них ещё нет единых представлений о том, какими должны быть МИС, чтобы удовлетворять и врачей, и управление лечебным учреждением, и организаторов здравоохранения. И практический опыт работы больниц и поликлиник в условиях автоматизации не накоплен, не обобщён, не изучен. Тем не менее, проект документооборота, надо полагать, будет предложен Министру. Предложит его уважаемая организация. Вид у проекта внушительный, всё тщательно проработано - только подписать. И ведь подпишут. И родится Приказ. По всей России. И старый порядок закрепится в новом обличье, а нынешним и будущим творческим усилиям разработчиков МИС будет оставлено одно-единственное направление: по старым бюрократическим рельсам, в тупик. Решаюсь утверждать, что попытки воздействовать на существующий хаос приказами Министра и государственными стандартами принесут вред. Приказами можно закреплять только то, что хорошо обосновано теоретически, проверено практикой, стало бесспорно полезным для всех и не мешает дальнейшему развитию. По отношению к МИС этих условий нет. Появятся они не скоро. Поторопить их приближение - другое дело. Именно это сейчас необходимо, но тут нужны совсем другие средства: изучение, обсуждение, состязание, поиски таких решений, которые привели бы не к закреплению нынешней бюрократической вакханалии, а к существенному упрощению информационных потоков в здравоохранении. Упрощение возможно и притом огромное, потому что автоматизация открывает принципиально иные способы порождения, движения и использования документов. Изложу свои соображения на этот счёт. Всё, что делается с пациентом, непременно отражается в истории болезни. Остальные учётные формы вторичны - они содержат только то, что в истории уже есть. Они понадобились лишь потому, что из рукописной истории болезни невозможно без самого врача извлекать данные, необходимые организаторам здравоохранения. Но при автоматизации история болезни преображается. Её содержание детально формализуется. Теперь оно доступно для автоматической обработки без посредников, без вторичных форм. "Паспорт участка" не нужен, потому что есть электронная база данных, откуда можно получить все те сведения, которые получались из традиционного паспорта участка. Журналы госпитализации и выписки из стационара излишни по тем же причинам. Вообще, регистрационные журналы, главным предметом которых является пациент, теряют смысл. Формировать их в электронном виде сегодня приходится лишь для внешних контролёров, которые приходят в учреждение и требуют подать им то, к чему они привыкли. Больше журналы никому не нужны. То же относится и к "персональным" учётным формам - различным статкартам и талонам, где повторяются паспортные данные пациента и отдельные сведения из истории болезни. В обычных условиях они нужны для составления отчётов и контроля, но при автоматизации для этих задач используются непосредственно электронные истории болезни, так что карты и талоны становятся бессмысленным отягощением. Если сегодня в медицинских информационных системах их всё же приходится формировать, то только потому, что сами МИС - лишь редкие вкрапления в отставшей от времени информационной системе здравоохранения. С этим приходится считаться. Но когда ставится вопрос об электронном документообороте, то речь идёт уже о будущей целостной системе, охватывающей и множество ЛПУ, и управляющую вертикаль. Это - автоматизация здравоохранения в целом. Самое время обдумать, как её осуществлять, брать ли в обновлённую систему всё, что накопилось и наслоилось, или поискать принципиальные решения, адекватные новым возможностям. Об этом - в следующем выпуске. |