|
ЗАЧЕМ И КАК |
|
Выпуск 219 22 сентября 2009 г. В поисках здравого смысла. Вправе ли я оценивать труды других? Думаю, да. Собственный взгляд изложил (две сотни выпусков этой рассылки, полтора десятка статей, две монографии). Возможность поработать с моими программами предоставил любому желающему. На вопрос "Зачем и как автоматизировать" дал свой ответ. Стало быть, сам открыт. Почему теперь не сосредоточиться на том, чего НЕ НАДО делать, что не нужно медицине или даже вредно для неё? Буду субъективен? Непременно. Только субъективные суждения и имеют ценность: они не предполагают ухода от личной ответственности. А в литературе о медицинских информационных технологиях наговорено столько новых слов, что даже искушённому человеку не всегда понятно, имеют ли они отношение к пациенту, врачу или главному врачу. На поверхности - глобальные проекты, вычурные наименования фирм, ссылки на международные опыт, на стандарты и законы, нынешние или будущие, утверждения о собственном успехе и деньги, деньги. А ещё жалобы на инертность главных врачей. Жалобы справедливы, но верно и то, что многие тексты об информационных технологиях в медицине вовсе не предполагают, что их будет читать главный врач. Между тем, то, что наблюдается в печати и на публичных мероприятиях, не всегда безобидно для главного врача. Здесь рождаются предложения властям о том, как создавать электронное здравоохранение. Среди них - поверхностные и спорные. Когда такие предложения будут реализованы, главный врач спохватиться: "без меня меня женили!". Он-то виноват не будет. Вина ляжет на тех, кто уже сегодня видит отклонения от здравого смысла, но молчит. Надо бы избежать такой вины. Поэтому несколько следующих выпусков будут буквально на злобу дня. ЗАЩИТА ДАННЫХ О ПАЦИЕНТЕ - ПРОБЛЕМА НА ПУСТОМ МЕСТЕ. В 4-м номере журнала "Врач и информационные технологии" за 2009 год Б.В.Зингерман обсуждает неприятные последствия, к которым приведёт Закон о персональных данных, если его применять к электронной истории болезни ("Парадоксы защиты персональных данных". Стр. 48-53). Автор посмеивается по поводу того, как доступ к историям будет закрыт индивидуальными ключами и паролями и как всё это обойдут врачи, а главное - предполагает, что от такой защиты пострадают пациенты. Всё убедительно. Но вот что любопытно: на закон, который Министерство связи разработало, заботясь, естественно, не о медицине, а о своих информационных сетях, ссылаются только те, кто причастен к автоматизации медицины. Сами медики, похоже, не тревожатся. Между тем, закон относится ко всем информационным системам, автоматизированным и неавтоматизированным (ст. 3, пункт 9), опубликован 29 июля 2006 года и вступил в силу через 180 дней, то есть полтора года назад. Что это? Беззаботность главных врачей или просто трезвое прочтение этого закона, специально о медицине не упоминающего? Придётся вглядеться в его требования. А они звучат так: "Оператор при обработке персональных данных обязан принимать необходимые организационные и технические меры, в том числе использовать шифровальные (криптографические) средства, для защиты персональных данных от неправомерного или случайного доступа к ним, уничтожения, изменения, блокирования, копирования, распространения персональных данных, а также от иных неправомерных действий" (ст. 19, часть 1)". И всё. Стало быть, организационные и технические меры. Порядок и замки. Так ведь они в каждом лечебном учреждении всегда применялись и применяются. С чего вдруг новые тревоги? Кто каким-то новым способом посягнул на персональные данные пациента? Кто пострадал? Понятие врачебной тайны существует давным давно - какие небывалые угрозы нависли над нею сегодня? Какими до сих пор были механизмы её сохранения? На что опирались? Прежде всего, они опирались на профессионализм: врач не может позволить себе разглашение сведений о больном. Затем - те самые организационные и технические меры, о которых говорит закон, проще говоря, элементарный порядок. Истории болезни хранятся в кабинетах врачей, в ординаторских, в регистратуре, - там, куда имеет доступ ограниченный круг лиц. Когда пациент уходит из поля зрения учреждения, его история болезни сдаётся в архив, а там - архивариус. Он выдаёт сведения только тем, кто имеет право на их получение. Всё - по здравому смыслу. Лет 200, если не больше, использует медицина истории болезни в качестве основного документа, и никаких особых проблем с сохранностью данных не возникало. Да, медицина разрослась в огромную систему лечебных учреждений, крупных и малых, многопрофильных и специализированных, передающих пациентов друг другу, с этапа на этап. Круг лиц, получивших доступ к персональным данным, вырос. К ведению одного и того же пациента привлекаются, кроме лечащего врача и заведующего отделением, дежурные врачи и консультанты, лаборанты и рентгенологи, хирург и анестезиолог, медстатистик и регистратор больничных листов, главный врач и его заместители. Все пользуются историей болезни, всем она нужна. А ещё есть студенты-медики и их преподаватели. А ещё она может понадобиться органам здравоохранения, научным учреждениям, следователю, адвокату. Все получают из неё то, что им нужно. С ОМС и ДМС появились страховки (с персональными данными в них), а потом и реестры для плательщиков (с данными о диагнозе и лечении), а потом - талоны на каждое посещение поликлиники (с теми же сведениями) и ещё более подробные документы об использовании высоких медицинских технологий. Даже бланк рецепта (официальная форма 107-1/у) зачем-то содержит адрес пациента и его страховой полис. Все эти персональные данные проходят через руки статистиков, операторов, регистраторов, аптекарей, бухгалтеров, страховщиков, чиновников. Каждый может узнать из них об интересующем его человеке то, что вовсе не предназначено для удовлетворения любопытства. Но все эти деятели - на службе, то есть в сфере действия профессиональной ответственности и этики. Ущемляются ли при этом права пациента? До сих пор считалось, что это только тому и служит, чтобы обеспечивать его право на полноценную медицинскую помощь. Конечно, информацию о человеке можно употребить ему во вред. На на то и существует закон: он предупреждает, а за недобросовестные и противоправные действия преследует. Спору нет, в современном обществе публичное упоминание о чужих болезнях и патологических пристрастиях перестало считаться неприличным. Не только жёлтая пресса - врачи готовы рассказать с экрана о болезнях своего пациента, если он - известная персона: артист, например, или, как было недавно, президент одной из кавказских республик. Плохо это: и бюрократические наросты, и снижение этических норм. Как на это реагировать? Не участвовать. Убирать лишние документы и упрощать необходимые, лишая чиновника возможности вмешиваться в то, что за пределами его знаний. Наказывать за нарушение врачебной тайны. Хорошо использовать уже имеющиеся инструменты и способы. Но зачем в больнице и поликлинике новые охранительные меры? И почему только при автоматизации? И какие? То, что не просто предлагается, а уже выдаётся за абсолютную необходимость, выглядит странно. Историю болезни приравнивают к банковскому счёту и предлагают пароли и ключи для дифференцированного доступа к информации. У лечащего врача - одни права (и свой ключ), у медсестры - другие и т.д. Трудитесь, разработчики! Изобретайте системы дифференцированных запоров и заслонов. Право на жизнь получат только те МИС, которые оснастятся "сертифицированными средствами защиты". Но закон этого вовсе не требует. Кому же это нужно? Кто об этом просил? Врачи? Пациенты? А если не они, то кому это выгодно? Выгодно производителям тех самых сертифицированных средств (к слову, их надо не только приобрести, но и периодически обновлять). Выгодно для тех разработок, которые, не успев наполниться решением собственно медицинских задач, уже подстроились под модный лозунг, благо здесь не медицину нужно знать, а технику. Понравится чиновникам: будет новый предмет формального контроля, новые штаты, отчёты о проверках, доклады о принятых мерах. Пока работал над выпуском, получил письмо - точно в тему. Завершились мои переговоры с автором одной известной МИС, технически "продвинутой", но бедной медицинским содержанием. Обсуждали, как взять в эту систему из моего продукта медицинские и медико-организационные функции, их алгоритмы, справочники и проч. Четыре года назад подобное предложение мне уже делала другая компания, столкнувшаяся с принципиальными замечаниями медиков при автоматизации сразу в целом регионе. Познакомились, попробовали, не получилось. Привить плодоносящую ветку к бесплодному дереву очень сложно, а надежды на то, что система, изначально обошедшаяся без сути и деталей лечебно-диагностического процесса, вдруг этой сутью пропитается, призрачны. Поняли мы это и спокойно разошлись. На этот раз дело, вероятно, шло к тому же, да и формально-правовые условия оказались спорными. После первых проб я отказался. И вот получил письмо: с упрёками и сожалениями, но главное - с неожиданной попыткой напугать. И чем же? Законом о персональных данных. "Ваша система незаконна, - объявил мой возмущённый корреспондент. - Её надо спасать". Вот и встало всё на свои места. Задавить конкурента властью или хотя бы постращать ею - как просто! Не надо вникать в многообразные тонкости работы медиков с историями болезни, обсуждать разные взгляды и предложения, спрашивать самих медиков, состязаться за внимание главных врачей, изучать воздействие автоматизации на результаты медицинской помощи. Отыщите якобы подходящий закон, дайте ему своё толкование, объявите неугодного незаконным - и пространство зачищено. Противно, но приходится напоминать самому себе, что не всё ладно в профессиональном сообществе. Законы и официально утверждаемые правила могут стать оружием в конкурентной борьбе. Особенно хороши для этого несовершенные документы. При нашем законотворчестве, не привыкшем просчитывать последствия, их немало. Их легко толковать на свой лад, благо готовятся они без научно-методического обоснования, без обсуждения альтернатив, без участия тех практиков, которых по этим документам намереваются принуждать жить. Недаром же появляются то стандарт электронной истории болезни, то проект правил электронного документооборота, то якобы государственный стандартный АРМ врача, то многие сотни стандартов обследования и лечения. Ни в чём не упрекаю авторов: им-то спасибо за инициативу. Грешны те, кто лоббирует продвижение недоработанных, несовершенных, спорных проектов и превращает их в официальные требования. А когда несовершенство, некомпетентность и неразумность утверждены официально, чиновник будет вынужден контролировать соблюдение неразумности так, как авторам и не снилось. И иные фирмы, особенно поучаствовавшие в процессе, смогут укрепить свои позиции на молодом и слабом рынке МИС. Не за счёт качества и удешевления своего продукта, а с помощью властей. Но вернёмся к персональным данным пациента, то есть к истории болезни в её обычном и в электронном вариантах. Посмотрим, как обстояло дело с защитой этой информации всегда, как обстоит сейчас, чем стращают нас кассандры и какие для этого есть основания. Обо всём этом - в следующем выпуске. |