ЗАЧЕМ И КАК автоматизировать лечебно-диагностический процесс

Выпуск 22. 8 марта 2005 г. Рассуждение девятнадцатое Место поликлиники в системе здравоохранения. Как поликлиника организована. О врачебном участке. Поликлиника как объект автоматизации НА ПОДСТУПАХ К ПОЛИКЛИНИКЕ Принципиально автоматизация лечебно-диагностического процесса в поликлинике сходна с тем, что было показано для стационара. Основа та же – электронная история болезни. Основные программные комплексы те же – АРМ врача и «Управление» (только не стационаром, а поликлиникой). Что же до деталей, то среди них есть, конечно, и общие, но таких немного. Внешнее сходство есть, оно диктуется тем, что и в стационаре, и в поликлинике врач имеет дело с пациентом, обследует, ставит диагноз и лечит. Однако условия, в которых протекает лечебно-диагностический процесс в поликлинике, его задачи, партнёры, с которыми взаимодействует поликлинический врач, иные, нежели в стационаре. Организация здесь сложнее, информационный обмен многообразнее, а значимость обобщённых данных выходит не только за пределы самой поликлиники, но и за пределы здравоохранения. Всё сказанное стоит иметь в виду при автоматизации этого объекта. О месте поликлиники в системе здравоохранения Разработчику надо хорошо представлять, какое особое место занимает поликлиника в системе лечебно-профилактических учреждений. Вместе со станцией скорой медицинской помощи её называют первичным этапом. Но если «скорая» действительно оказывает только первичную помощь, а потом передаёт пациента другим учреждениям, то для поликлиники это лишь малая часть её забот. Её главная функция – диспансеризация. Диспансерный метод – это чёткая система работы с населением, которая не ограничивается распознаванием и лечением острых состояний и обострений, но преследует и другие цели: своевременное выявление хронических заболеваний, дифференцированное наблюдение за хрониками, профилактику ряда заболеваний, наблюдение за здоровыми. Диспансеризация – это отказ от принципа «заболел – приходи». Это активная позиция врачей, берущих на себя ответственность за здоровье каждого человека, живущего на обслуживаемой территории. Если для стационара единицей наблюдения является случай госпитализации, а для станции скорой помощи - вызов бригады (тоже случай, эпизод), то в поликлинике такая единица - пациент от момента его появления на территории обслуживания до момента убытия. А раз так, то предметом забот становится не только каждый отдельный пациент, но и здоровье всего населения подопечной территории. Именно поэтому деятельность поликлиники можно и нужно оценивать демографическими показателями: рождаемостью, заболеваемостью, болезненностью (распространённостью хронических заболеваний), инвалидностью, продолжительностью жизни, смертностью. Именно материалы поликлиники наполняют эти показатели конкретным содержанием, множеством деталей, важных не только для здравоохранения, но и для более широкого анализа жизни общества. Конечно, эти показатели характеризуют не одну лишь работу поликлиники, но и работу стационаров, и работу скорой помощи, и социальные условия жизни людей, но посчитать их и соотнести с медицинскими мероприятиями, с состоянием медицины можно только в поликлинике. Только поликлиника регистрирует конечные результаты медицинской помощи человеку. Другие учреждения фиксируют лишь промежуточный результат. Поликлиника находится в постоянном взаимодействии с другими лечебными учреждениями, она – центр этих взаимодействий. От того, как своевременно она направляет больных в стационар и как хорошо их обследует, зависят результаты работы стационара. От того, как в поликлинике наблюдают за хрониками, зависит нагрузка на станцию скорой помощи. С другой стороны, результаты работы стационара и станции, в конечном счёте, оцениваются в поликлинике. От неё же зависит, будут хорошие результаты закреплены или нет. Всё это означает, что именно по поликлинике можно окончательно судить об уровне медицинской помощи населению, только здесь формируются и улавливаются конечные результаты усилий всех лечебных учреждений. Отсюда особая ответственность на разработчиках автоматизированных систем для поликлиники. Такие системы должны, помимо всего прочего, давать организаторам здравоохранения надёжную и разнообразную статистику, в свете которой оценивается вся медицинская помощь на территории обслуживания. О том, как поликлиника организована Находясь на переднем крае системы здравоохранения, поликлиника всегда была чувствительна к внешним, к социальным обстоятельствам. Она же легко становилась объектом искусственных перемен и экспериментов. Нет дорог, есть глубинка – поликлиника выдвигает вперёд амбулатории, фельдшерские пункты. Совершенствуется медицина – в поликлинике появляется высококвалифицированная специализированная помощь. Не хватает мест в стационаре – при поликлиниках создаются «стационары на дому» и «дневные стационары». Министр угождает генсеку – массовые профосмотры называют «всеобщей диспансеризацией», опошляя термин и вводя всех в заблуждение. Министр сменился – у поликлиник пытаются отобрать диагностические функции и передать их модным «диагностическим центрам». Сменился другой – объявляют, что прежнюю систему надо заменить «семейными врачами». Поликлиника всё это выдерживает, впитывает умное, умудряется устоять при напоре глупостей. Основа её прочности – два принципа, выработанные и реализованные талантливыми организаторами здравоохранения в советские времена. Один из этих принципов – 5-групповая система диспансеризации. Поликлиника (в идеальном варианте) берёт на учёт всё население, оно разделяется по состоянию здоровья на 5 групп. Тактика врача, интенсивность медицинских мероприятий определяются тем, к какой группе относится пациент. Результаты деятельности оцениваются по переводам из одной группы в другую, по соотношению благоприятного и неблагоприятного движения диспансерных контингентов. Второй принцип – участковость. Врач отвечает за свой участок, за состояние здоровья того населения, которое к нему «прикреплено», следит за ним, воздействует на него. Оба принципа подвергаются в наше неспокойное время серьёзным испытаниям. Но, пока их не ликвидировали с корнем, поликлиника будет оставаться организацией, спланированной изначально мудро, целесообразно. Если и здесь совладать с общими для медицины информационными проблемами, а два упомянутых принципа высветить и закрепить средствами автоматизации, эта организация на многое способна. Итак, основной структурный элемент поликлиники – врачебный участок, основная фигура - участковый врач. Первичным этапом медицинской помощи правильно называть только этот участок и эту фигуру. Но в той же поликлинике есть и «узкие» специалисты, взаимодействие с ними – постоянная функция участкового врача. А ещё есть стационары, куда надо госпитализировать больных, есть дневные стационары и санатории. Есть комиссии по определению временной и постоянной нетрудоспособности. Всё это – непременные, постоянные партнёры. Все они – участники интенсивного информационного обмена. И, разумеется, врач взаимодействует со множеством вспомогательных подразделений – лабораториями, диагностическими и лечебными кабинетами, аптекой. Наконец, работа участкового врача сопряжена с деятельностью тех трёх специальных структур поликлиники, задача которых – профилактические мероприятия. Это флюоростанция, кабинет вакцинопрофилактики и время от времени создаваемые группы врачей для массовых профилактических осмотров. Они действуют самостоятельно, но все питаются информацией, получаемой от участкового врача, и все обогащают эту информацию. Иной раз участкового врача называют диспетчером. Это неудачное и не очень уважительное сравнение. На самом деле, он дирижёр, причём такой, который, кроме дирижёрской палочки, не расстаётся и со смычком. Обследование и лечение – его постоянные занятия. Но в большинстве случаев он включает в работу с пациентом ещё и «узких» специалистов, стационары, санаторий, экспертные комиссии. К нему возвращаются их результаты, он их оценивает, использует в своих дальнейших планах и действиях. Он обеспечивает согласованность всех медицинских сил, обращённых на пациента. Половину своего времени участковый врач тратит на посещение больных на дому. Если это – участковый педиатр или участковый фтизиатр, то в перечень его забот непременно входят социальные и материально-бытовые характеристики жизни  пациента – очень важная информация, с которой надо считаться и при выборе врачебной тактики, и в последующем, при оценке конечных результатов медицинской помощи. Наконец, особенность работы поликлинического врача состоит ещё в том, что, в отличие от врача стационара, ему не так просто воспользоваться советом своих товарищей, помощью заведующего отделением. С пациентом он всегда встречается один на один и почти все решения должен принимать не откладывая, сам, только на свой страх и риск. Поэтому со всей очевидностью полнота ответственности за участок лежит именно на нём. Зато у него есть постоянная и надёжная помощница - медицинская сестра участка, подчинённая только ему. Поликлиника как объект автоматизации Поликлиника – хороший объект для автоматизации. Не потому, что там всё якобы просто и можно обойтись ущербной «картой», - этого как раз грубая и опасная ошибка. Поликлиника хороша для разработчика потому, что там всё чётко, что на первом плане там – организация, достаточно внятные правила. Этих правил много, организация сложна, потоки информации огромны, интенсивность информационного обмена велика, - всё это без автоматизации означает потери эффективности, снижение качества. Автоматизация здесь уместна, как нигде. Автоматизировать можно и нужно всё: ведение истории болезни, соблюдение правил работы с пациентами, планирование и контроль, передачу информации от одних врачей другим, от врачей – руководителям, от руководителей – врачам, отчёты, оценку деятельности, выработку рекомендаций об управляющих воздействиях. Не в пример стационару, в поликлинике обобщённые данные легко соотносятся с конкретными врачами. В стационаре лечащий врач у пациента нередко меняется, вмешательство заведующего в обследование и лечение – явление регулярное, время от времени свою роль играет дежурный врач, так что результат здесь отражает совокупную деятельность нескольких лиц, принимающих решения. Вычленить из него роль лечащего врача можно, но лишь до некоторой степени. В поликлинике всё иначе. Врачи на участке меняются редко, а когда это случается, момент смены врача известен. Поэтому показатели положения дел на участке так полно характеризуют работу врача, что выводы о его успехах и проблемах можно делать ежемесячно. Мало того, план работы врача на ближайшую неделю очевиден – значит, можно следить за его выполнением. В поликлинике работа врача более структурирована, чем в стационаре. Посещения на дому и приём в кабинете планируются и сосчитываются. Отдельно учитываются численность каждой из 5 диспансерных групп и результаты работы с каждой группой. Выявление новых заболеваний, использование госпитального и санаторного лечения, определение временной нетрудоспособности и инвалидности, работа медицинских сестёр на участке, - всё это может быть выражено определёнными показателями и отнесено к различным диагностическим и возрастным группам пациентов. Врачебные участки обычно равновелики. А если есть исключения, то они не мешают сопоставлениям, так как всегда можно сделать поправку на необычно большую или малую численность населения территории. И количество работы, и её качество в нескольких аспектах вычисляются, позволяя сравнивать врачей, выделять очень успешных и отстающих, а по степени разброса результатов, по тому, как подтягиваются отстающие – оценивать работу заведующего отделением. Работа врачей может быть охарактеризована так разносторонне и точно, что возникает возможность регулярных количественных, балльных оценок. К таким оценкам, которые очень действенны сами по себе, легко привязать ещё и материальное стимулирование, премирование. <>В сравнении со стационаром, в работе руководителей поликлиники довлеют организационные решения, а не клинические. Эти решения обычно сводятся к временным правилам для врачей, таким, которые нужны на данный период, соответствуют сегодняшним задачам и возможностям поликлиники и опираются на очень конкретные основания. Например, хроников с определённым диагнозом надо раз в год обследовать определённым образом. Или раз в полгода. Или несколько другим образом. Или при обнаружении такого-то заболевания надо всегда консультироваться с заведующим либо с узким специалистом, либо воспользоваться дополнительными методами диагностики. Электронная история болезни вполне может напоминать об этих правилах в нужный момент. Теперь остаётся дать возможность руководителю эти правила формулировать на своём компьютере, превращать их в часть программного обеспечения, передаваемого на АРМы врачей, и он будет вооружён особой функцией – настройкой АРМов на автоматические режимы. Наконец, надо отметить характерную особенность баз данных поликлиники. В стационаре самые обширные сведения накапливаются в архиве. Анализ этих архивных данных используется для управления лишь одним способом: его выводы экстраполируют на текущие события,  применяют их, исходя из предположения, что с новыми госпитализированными поступают так же, как с теми, кто уже выписан. В поликлинике же основные массивы данных – это сведения о тех, кого продолжают наблюдать, кому продолжают оказывать медицинскую помощь, кому эту помощь ещё можно скорректировать, улучшить. Здесь выводы анализа всегда обращаются прямо на тех пациентов, работа с которыми анализируется. В принципе, поликлиника – более управляемый объект, чем стационар. Но трудоёмкость ручных расчётов и логических операций мешает использовать всю заложенную в ней управляемость. Поэтому автоматизация такого объекта – дело в высшей степени полезное и благодарное.