Подробности программирования ЛДП (структуры, связи, следствия).

Этим выпуском я начинаю цикл, в котором поделюсь деталями программирования лечебно-диагностического процесса. Автоматизация вынуждает к пристальному анализу работы врачей с информацией. Надеюсь, такой анализ полезен для взаимопонимания между ними и программистами. Может быть, и организаторы здравоохранения увидят, что автоматизация, открывающая доступ к деталям работы врача, позволяет лучше понимать эту работу и успешнее управлять ею. Важны подробности.

Вопреки обычной очерёдности действий врача, первые выпуски цикла посвящены диагнозу и лечению - ключевым понятиям медицины. Это продиктовано желанием с самого начала показать своеобразие информационного анализа врачебной работы и особенности требований, которые врач и главный врач вправе предъявлять к программам. Дальнейшее изложение тоже не будет подчинено какому-то определённому порядку. На него могут повлиять и ваши вопросы, читатель, и мои текущие предпочтения. Компенсировать непоследовательность помогут перекрёстные ссылки на сопряжённые выпуски.

Всё, что описывается, сделано. И реализовано в практике ряда лечебных учреждений.

Врач различает "диагноз болезни" и "диагноз больного". Проявления одной и той же болезни у разных больных и в разные периоды различны. Эти различия описываются с помощью таких понятий, как фаза, стадия, класс, степень тяжести, локализация, обширность поражения, осложнения. Кроме того, у больного может быть несколько болезней. Из совокупности таких деталей и складывается диагноз больного. Нередко врач стремится объединить всё перечисленное в одном выражении или даже в одной фразе. В электронной истории болезни целесообразно, наоборот, каждую болезнь (нозологическую форму) с её дополнительными характеристиками и датами зафиксировать отдельно, заранее обеспечив тем самым будущий детальный автоматический анализ.

Все установленные медицинской наукой нозологические формы зафиксированы в Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10). Эта классификация - непременный элемент АРМа врача. Она предлагается врачу на экране, чтобы код выбранного щелчком диагноза был занесен в историю болезни. Потом, при вызове истории, программа воспользуется этим кодом и, обратившись к МКБ-10, найдёт и выведет наименование болезни.

Поле для кода по МКБ - первый элемент структуры, предназначенной в истории болезни для информации о диагнозе. Второй элемент - текстовое поле для тех характеристик, которые превращают диагноз болезни в диагноз больного. Назовём его подстрочником. Сюда врач впечатывает свой текст (данные о фазе, тяжести и проч.).

Стоит заметить, что в ряде случаев МКБ-10 частично освобождает врача от этой заботы. Так, например, обстоит дело с осложнениями при диабете: внутри общей рублики предусмотрены подрубрики, где и для диабета без осложнений, и для каждого варианта с осложнениями предусмотрена своя строка. В подстрочнике к такой строке уже не надо упоминать об осложнениях, место может быть использовано для других примечаний.

Кодировка МКБ-10 позволяет воспользоваться этим принципом в ряде разделов, она сделана "на вырост". Например, раздел сосудистых поражений я дополнил подрубриками для основных сосудистых магистралей, что было совершенно необходимо сосудистым хирургам. Сходным образом сделаны подрубрики для поражения почек и суставов, для пневомоний, инфаркта миокарда и некоторых других диагнозов. Не нарушая самой МКБ-10, этот приём позволяет намного подробнее формализовать диагноз, избавить врача от необходимости вводить соответствующие тексты, а величину подстрочника ограничить 70-80-ю символами, то есть на печати - одной строкой.

Следующие детали диагноза больного - поля для даты диагноза и даты отмены диагноза. В стационаре "дата диагноза" означает не то, что в поликлинике. Врач стационара фиксирует этой датой момент, когда он либо поставил диагноз сам, либо согласился с диагнозом, поставленным до него в другом учреждении. По этой дате в госпитальной истории нельзя судить о давности болезни; тут давность - отдельное понятие (о нём - в одном из следующих выпусков). Однако при необходимости ничто не мешает указать давность заболевания в подстрочнике. Значение же "даты диагноза" в том, что она указывает, с какого момента врач руководствуется данным диагнозом, берёт на себя ответственность и за него, и за соответствие между ним и дальнейшим обследованием и лечением.

Наоборот, в поликлинике дата диагноза - это именно момент, когда заболевание установлено. На ней основана статистика заболеваемости и так называемой болезненности (учёт всех наблюдаемых больных с данным диагнозом). На дату, относящуюся к прошлым временам, программа реагирует иначе, чем на текущий год, то есть на заболевание, выявленное впервые в текущем году.

В традиционной системе врач поликлиники регистрирует два важных момента: впервые выявленное заболевание (заполняется так называемый "статталон с плюсом") и первую явку хроника в текущем году ("статталон с минусом"). Автоматизация освобождает врача от этих забот. Программе достаточно знать дату, код диагноза и иметь в системе перечень тех диагнозов, на которые "талон с плюсом" составляется всегда, а не только при первом в жизни заболевании (пример - грипп). По этим данным ситуация распознаётся автоматически: год установления диагноза заносится в специальное поле без участия врача и необходимые сведения поступают в общую статистику заболеваемости и болезненности (подробнее об этой статистике и о регистрации явки - в будущих выпусках).

Дата отмены диагноза может означать одно из трёх событий: полное излечение (1), признание диагноза ошибочным (2) и переход диагноза в другую нозологическую форму (3). Эти варианты важны для анализа диагностической и лечебной деятельности врача. Соответственно, в поле для причин отмены диагноза врач заносит единицу, двойку или тройку. В госпитальной истории болезни диагнозы крайне редко помечаются как излеченные, потому что лечение ещё будет продолжаться амбулаторно. Но всё же это бывает (примеры - интеркуррентные инфекции, не связанные с основным заболеванием травмы и др.). Наоборот, в поликлинике такая отметка нужна после излечения каждого острого заболевания.

Разумеется, при каждом диагнозе должно быть и поле для кода лечащего врача. Врачу его предъявлять не нужно - оно заполняется автоматически. Надо только предусмотреть, чтобы врач, начиная работу с историями болезни, обязан был представиться (об этом - в отдельном выпуске).

Когда у больного несколько диагнозов, то один из них (и только один) считается основным, а остальные - сопутствующими. Так диктуют правила статистического учёта: большинство отчётных форм составляется по основному диагнозу. Это разумно и в клиническом плане: основной диагноз показывает, на что сейчас направлены главные усилия врача. Однако тут надо иметь в виду непостоянство соотношений между диагнозами.

Ясно, что в зависимости от течения событий на первый план может выходить то одно, то другое заболевание (точно так, как один и тот же пациент может быть помещён то в одно специализированное отделение, то в другое). То, что для одного специалиста является основным, для другого может быть сопутствующим, причём в поликлинике - даже в одно и то же время. Так, например, обстоит дело, когда пациент лечится и у эндокринолога (по поводу диабета), и у кардиолога (по поводу ишемической болезни сердца), и у невропатолога (в связи с нарушениями мозгового кровообращения). Каждый специалист назовёт основным "свой" диагноз, и этот свой взгляд врача надо отразить, чтобы правильно анализировать его работу.

Здесь волей-неволей затрагивается вопрос о том, какой должна быть электронная база данных : централизованной или распределённой. В последнем случае (я отдаю ему предпочтение) у каждого специалиста есть свой дубликат истории болезни со своим указанием на основной диагноз. В то же время программно (через базу данных участкового терапевта) обеспечивается идентичность всей остальной информации, которой пользуются врачи.

Итак, структура записи о диагнозе должна содержать поле для отметки об основном диагнозе. Если диагноз один, то он считается основным автоматически. Если их больше, программа требует указать основной. Если основной поменять на сопутствующий, она тоже требует сообщить, какой диагноз стал основным теперь.

При выписке из стационара может возникнуть особая ситуация, когда диагноз не считается окончательным, потому что ещё не пришли результаты гистологического или бактериологического исследования. Эти результаты иногда радикально меняют диагноз и его приходится менять в истории болезни, уже перемещённой в архив. Чтобы, в отличие от всех других сведений, это можно было разрешить, такой основной диагноз, пока не окончательный, надо пометить специально. Если обычный основной диагноз помечается нулём, а сопутствующий - единицей, то ожидаемый патолого-анатомический диагноз надо пометить двойкой. При двойке программа разрешит изменить диагноз даже после убытия больного.

Справочник диагнозов - Международная классификация болезней 10-го пересмотра. Этот справочник, содержащий 14 тысяч строк, необходимо приспособить к условиям его применения:

из синонимов выбраются наиболее употребительные в отечественной медицине;

некоторые рубрики снабжаются подрубриками, приближающими "диагноз болезни" к "диагнозу больного".

При выводе на экран справочник упорядочивается по нарастанию кода диагноза.

Оглавление МКБ-10, содержащее все её разделы и важнейшие подразделы. Оно необходимо для быстрой ориентировки при выборе диагноза.

Справочник видов травм. Здесь предусматриваются все варианты, необходимые для статистики заболеваемости, а также для регистрации временной нетрудоспособности и для сообщений в милицию, когда пациент с травмой поступает в стационар. Запись справочника содержит два реквизита: код (для ввода в историю болезни) и наименование (которое будет выдаваться в выходных формах).

Справочник "Профили коек". Это официальный перечень всех возможных профилей коек. Каждая запись содержит код и наименование. Справочник используется при характеристике госпитального отделения, при анализе использования коечного фонда и при оценке консультативной помощи.

Справочник соответствия диагнозов и профилей коек. Здесь с кодом каждого профиля сопоставлены коды диагностических групп (по МКБ-10). Необходим для анализа использования коечного фонда и консультативной помощи в стационаре.

Перечень диагнозов, которые учитываются в заболеваемости не только при первом в жизни заболевании, но и при повторении тех же заболеваний.

Подробности необходимы. Однако их обилие утомляет. Сделаем передышку - отложим следствия до очередного выпуска. Там и посмотрим, что получают участники лечебно-диагностического процесса от автоматизации, когда информация о диагнозах структурирована так, как было описано.