ЗАЧЕМ И КАК автоматизировать лечебно-диагностический процесс

Выпуск 23. 15 марта 2005 г. Рассуждение двадцатое ОСОБЕННОСТИ ЭЛЕКТРОННОЙ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ В ПОЛИКЛИНИКЕ Часть 1. Не карта Есть мудрое правило: не умножать сущности без необходимости. Зачем стали использовать термин «электронная карта»? Что хотят этим сказать? Что это не история болезни, а нечто иное, урезанное, предназначенное для решения частной задачи? Что история болезни – сама по себе, а карта – к ней в придачу? Зачем тогда было огород городить? Ели же это не так, то новый термин – излишество, вводящее в заблуждение. В поликлинике, как и в стационаре, первичный носитель информации – это история болезни. По сравнению со стационаром, она ничуть не проще. Наоборот, сложнее, богаче, объёмнее. Именно здесь она ведётся годами, впитывая в себя сведения о множество событий. Что же и автоматизировать, как не её, не первичный носитель? Но тогда не надо и название менять. Достаточно договориться, что вместо обычной истории болезни теперь и в поликлинике история - электронная. Педиатры могли бы возразить, что в их деле уместнее термин «История развития». Педанты скажут, что, когда речь о здоровом человеке, то при чём тут «болезнь». В ответ можно возразить, что и там, и там случаются болезни. Но какой смысл в подобных спорах? Надо считаться с тем, что сложилось исторически, что давно всем понятно, что давно используется. И хотя бы в производстве, в реальном деле воздерживаться от легковесных переименований, имитирующих кипучую деятельность. Поликлиническая история болезни содержит почти все те разделы, которые были описаны для истории болезни в стационаре (выпуски 9 и 10). Желающие могут посмотреть и упомянутые выпуски, и иллюстрации на сайте («Содержание – Иллюстрации – 4. Исходное меню истории болезни»). Приводить их перечень ещё раз было бы излишеством. Ограничусь изложением того, чем история болезни в поликлинике существенно отличается госпитального документа. Врачебный участок. Переводы. Дубликаты истории болезни В поликлинике паспортная часть истории должна содержать указание на отделение и участок, к которым отнесен пациент. Эта информация в большинстве случаев соответствует адресу его проживания, но вполне возможны и исключения, потому что больные вправе выбирать себе врача. Кроме того, пациент одного участка может временно лечиться на другом участке – в случае отсутствия своего доктора. Таким образом, история должна отражать и постоянный участок, куда относится пациент, и временный, куда он почему-либо обратился сегодня. Это важно для своевременной передачи данных на «свой» участок, а также для правильного учёта работы врачей. Каждый из них работает не только со своими подопечными, но и помогает время от времени коллегам. То и другое надо различать. Отсюда показатель «участковости» - доля работы врача, пришедшаяся только на население своего участка. Показатель важный уже потому, что нередко обнаруживается вполне понятный факт: со «своими» работают лучше, внимательнее, заботливее. Значит, руководителю важно обеспечить высокий уровень «участковости». Разумеется, это не мешает требовать от врачей внимательного отношения ко всем пациентам, а в автоматизированной системе иметь средства анализа работы врача с «чужими». Пациент может быть передан с одного участка на другой не временно, а постоянно: по его желанию или в связи со сменой места жительства. Соответственно, в истории болезни необходима функция перевода на другой участок. При этом всё, что было сделано до перевода, надо не только передать новому врачу, но и оставить для учёта проведенной работы на старом участке, в его архиве. Кроме участкового врача, пациента обследуют и лечат «узкие» специалисты. Как это должно отражаться на истории болезни? Здесь мы опять затрагиваем спорный вопрос: быть ли истории болезни единым, одним и тем же документом для всех врачей и на все времена от рождения человека до его старости? Моё убеждение (повторяю, спорное, но успешно реализованное) – история болезни должна быть у каждого врача своя, но всё важное должно быть доступно каждому врачу, передаваться от одного другому. Особенности организация работы в поликлинике только укрепляют меня в этой позиции. В самом деле, «узкому» специалисту ни к чему информация о том, как часто посещает пациент участкового врача, дневники и планы последнего и многое другое. Для участкового врача важны выводы «узкого» специалиста, а не путь, которым они получены. И того и другого надо освободить от информационного шума, но довести до каждого из них всё бесспорно важное: все диагнозы, осложнения, консультации, анализы, сведения о госпитализациях,.операциях и многое другое. Каждому врачу «раcпределённая» история болезни удобнее. Кроме того, она значительно облегчает учёт и оценку работы каждого из врачей, а это необходимо для оперативного управления. Для описанного дифференцированного обмена информацией служит функция «Дубликат». Когда участковый врач нуждается в помощи «узкого» специалиста, он передаёт ему с помощью этой функции всё необходимое. Если это в первый раз, специалист получит почти всю историю болезни. Если она у специалиста уже есть, будут восприняты только необходимые добавления. Когда специалист завершает свои действия с направленным к нему пациентом, полученные им результаты с помощью такого же «дубликата» поступают в историю болезни, находящуюся у участкового врача. Группа учёта. Переводы из группы в группу Группа диспансерного учёта – ключевой признак пациента поликлиники. К сожалению, это понятие время от времени совершенно неоправданно размывают или запутывают. То вводится термин «группы здоровья», то из 5 групп делают три, но выделяют две подгруппы. То предлагают названием «диспансерные» объединить только три последние группы и указать врачу, сколько таких больных надо держать на учёте. Это при том, что состоять на учёте должны все, по определению, по сути диспансерного метода. И, по тому же определению, учёт имеет смысл только тогда, когда он дифференцированный, когда он способствует уточнению врачебной тактики. Объяснить эти бессмысленные и вредные игры «от двух до пяти» можно только желанием реформаторов хоть как-то себя проявить, не заботясь о последствиях для медицинской практики. Между тем, автоматизация невозможна без чёткости, однозначности определений, без строгой классификации явлений. Пять групп учёта – это те, кто никогда не страдал хронической патологией (1), кто излечился (2), кто находится в состоянии ремиссии или стабилизации (3), кого надо выводить из обострения, ухудшения (4). Пятая группа – больные, которых не удаётся надёжно вывести из состояния обострения, которые нуждаются практически в ежедневной помощи врача. Таким образом, деление на группы – это деление по интенсивности медицинских мероприятий, по величине требуемых затрат. Надо ли доказывать важность такой классификации? Соотношением численности этих групп на участке чётко оценивается и здоровье населения, и эффективность медицинской помощи. Каждый перевод пациента из одной группы в другую – это акт, констатирующий существенный успех или существенную неудачу. Отсюда важность понятия «исход пребывания в группе». Структура этих исходов, как и численность групп, их соотношение – надёжная основа для регулярных оценок работы каждого врача и поликлиники в целом. Соответственно, в электронной истории болезни должны фиксироваться группа учёта, дата взятия в эту группу и затем исход пребывания в ней: перевод в одну из других групп, убытие с территории обслуживания или смерть. Из-за существующих сегодня разночтений приходится прямо в программе давать чёткие определения каждой группе и выводить их для пользователя на экран каждый раз, когда он обращается к пункту «Группа учёта». Переводы из одной группы в другую производятся по определённым правилам. Они учитывают диагноз, срок наблюдения в группе, эффективность лечения. Возможны вовсе не любые переводы. Нельзя, например взять больного сразу в 3 группу учёта, если его ещё не лечили, или перевести из четвёртой группы во вторую, минуя третью.. Свойства электронной истории надо использовать для программной гарантии соблюдения этих правил и для полезных разъяснений по ходу работы. Поскольку перевод из одной группы в другую – это оценка эффективности медицинской помощи, электронная история должна отличать такой перевод от простого исправления, когда группа учёта первоначально определена ошибочно.Всё, что касается групп диспансерного учёта, принципиально важно. Всё при автоматизации должно быть учтено, отражено, застраховано от искажений. Явки и посещения больных на дому. Оторвавшиеся Врач поликлиники либо принимает больного у себя в кабинете, либо посещает его на дому. В истории болезни для отметок об этом имеются два отдельных пункта. И в том, и в другом случае он принимает решение о времени и месте следующей встречи. Это непременное пошаговое планирование диктуется принципом диспансеризации. Электронная история болезни должна фиксировать и запланированную дату, и дату свершившейся встречи (явки). Немало интересного можно почерпнуть из этой информации. Прежде всего, она позволяет выделить ту часть работы врача, которую удаётся планировать. Сверх неё будут и новые больные на приёме, и вызовы на дом, которые предвидеть нельзя, но существенная часть забот известна заранее. Число этих встреч в отдельной истории болезни характеризует интенсивность медицинского наблюдения, а на всём участке – нагрузку врача. Но это далеко не всё. Посещения на дому не однородны, здесь важны три понятия: первичный вызов, активное посещение и повторный вызов. Активное посещение врач назначает себе сам. Повторным называют вызов, опередивший намеченное активное посещение. Он свидетельствует о неудаче лечения, об ухудшении. Серия посещений на дому завершается тем, что врач назначает больному приём в поликлинике. Число активных посещений от начала до этого момента и число повторных вызовов чётко характеризуют тактику врача и успешность его действий при медицинской помощи на дому. Не менее интересна и важна информация о приёмах в поликлинике. Приход пациента намного раньше намеченной даты чаще всего свидетельствует об ухудшении его здоровья. Но особенно важны случаи, когда пациент не приходит в назначенный строк. Существенное опоздание означает отрыв пациента от диспансерного наблюдения, его зачисляют в «оторвавшихся». Врач и участковая медсестра принимают меры к ликвидации этого отрыва – тем или иным способом приглашают пациента для контрольного обследования. Число «оторвавшихся» в каждой из диспансерных групп – важнейшая характеристика работы участкового врача, его способности привлекать внимание пациентов к своему здоровью. Всё class=GramE>изложенное объясняет важность планирования встреч и сопоставления планов с фактами. Разработчик должен позаботиться, чтобы при каждой явке дата следующей встречи требовалась жёстко, программно. Она должна требоваться и тогда, когда здорового человека надо будет осмотреть через год или два, и когда больной уезжает на лето в деревню, и в случае направления пациента в стационар или санаторий. Приблизительный ориентир для очередной встречи можно указать всегда и делать это надо непременно. Чтобы история болезни могла автоматически сигнализировать об «отрыве», разработчику надо знать критические сроки для разных ситуаций. Эти сроки диктуются здравым смыслом. При контролируемом амбулаторном лечении за отрыв принимается опоздание даже на один день. В остальных случаях оно диктуется тем интервалом, который принят для каждой диспансерной группы. В 4-й и 5-й группах больных наблюдают не реже раза в месяц, в 3-й – раз в квартал, в остальных – раз в 1-2 года. Опоздание на четверть или треть этого срока (соответственно, на неделю, месяц или полгода) и есть «отрыв». С этого момента история болезни должна о нём сообщать. Уже те особенности, которые перечислены, показывают, как много в поликлинической истории болезни таких деталей, которые при автоматизации надо учесть, уточнить, отшлифовать, имея в виду их роль в организации работы, в управлении ею. Перечисленное – только часть таких деталей. Об остальных – в следующем выпуске.