|
ЗАЧЕМ И КАК |
|
Выпуск 230 8 декабря 2009 г. Подробности программирования ЛДП (структуры, связи, следствия). Изложенные в предыдущем (229-ом) выпуске структурные основы позволяют с помощью автоматизации оказывать врачу очевидную помощь в работе с диагнозами, а руководителям предоставить эффективные способы анализа и управления. Для этого, конечно, и в АРМе врача, и в АРМе руководителя, и в комплексе "Учёт и анализ заболеваемости" нужны специальные функции, но при рациональных структурах создать их уже не сложно. Итак, здесь - об этих возможностях. Всё, что описывается, сделано. И реализовано в практике ряда лечебных учреждений. ДИАГНОЗ. Часть вторая. 3. Помощь врачу. Если история болезни заведена, а диагноза ещё нет, об этом выдаётся напоминание при каждом обращении врача к этому документу. Как бы иной врач ни говорил "Ещё не знаю", у него всегда есть то или иное диагностическое предположение, которым он руководствуется, - рабочая гипотеза. Рациональный образ действий заключается в том, чтобы выразить эту гипотезу явно, сделать её доступной для других участников лечебно-диагностического процесса. Если она не подтвердится, делается пометка об её отмена и вводится новый диагноз. Такие отмены - не в упрёк врачу. Они отражают естественное развитие диагностической мысли, знать о котором важно для понимания врачебных суждений и действий. Ввод диагноза щелчком из списка, который подаётся на экран, - и удобство, и гарантия от оишбок в написании. Надо только обеспечить рациональный поиск. Здесь предлагаются на выбор 3 способа. Один - поиск по оглавлению, а затем - по упорядоченному списку. Другой - по коду или его первым символам: тогда справочник сразу открывается в соответствующем месте. Это удобно для часто вводимых диагнозов, коды которых невольно запоминаются. Третий способ - поиск по ключевому слову или сочетаниям слов. "Ключи" вводятся в специальное окно и на экран выдаются все диагнозы с этими словами. Теперь достаточно щёлкнуть нужную строку. Напоминания о масках и осложнениях. К кодам некоторых грозных и коварных заболеваний можно привязать тексты, напоминающие, с чем надо дифференцировать поставленный диагноз и какие его осложнения стоит поискать или предупредить. Эти тексты выдаются на экран в момент ввода диагноза. Иной раз они могут быть спасительными (например, напоминание об абдоминальной форме инфаркта миокарда при диагнозе прободной язвы желудка, о возможности сепсиса при остром коллапсе, рекомендация о поиске ангиопатий при диагнозе диабета и проч.) На рисунке 1 показано окно для ввода диагнозов. Курсор стоит на первом из диагнозов, соответственно ему вверху выводятся напоминания о дифференциальной диагностике и возможных осложнениях, а внизу - текст диагноза. Если курсор переместить на другой диагноз, то и напоминания, и строчка с полным наименованием, и подстрочник соответственно изменятся (на рисунке 2 курсор стоит на втором диагнозе). Чтобы ввести ещё один диагноз, достаточно встать курсором на последнюю (пустую) строку и ввести дату. Здесь же видны все подсказки, особенно полезные новичку. Проверка обоснованности некоторых лиагнозов с помощью подключения диалоговых процедур. Врачу на экране задаются вопросы с набором ответов, учитываются выбранные ответы и даётся автоматическая рекомендация. Этот приём целесообразен, когда речь идёт о пограничных медицинских областях. Примером может служить распознавание соматоформных психических расстройств, когда неврозы надо отличить как от соматических, так и от настоящих психических заболеваний. Программный контроль за датами не допускает невозможного сочетания дат диагноза и его отмены друг с другом, а также с датой рождения или датой поступления в стационар. Кроме того, не допускается ввод даты отмены без указания на её причину и наоборот. В первые три дня допускается стереть дату диагноза (а с нею и весь диагноз), но позднее это не разрешается. Диагноз, на который всё было настроено уже 3 дня, можно только отменить, но не стереть. При нескольких диагнозах программа следит, чтобы один из них (и только один) был отмечен как основной. В поликлинике регистрация диагноза сопровождается его автоматическим учётом в статистике заболеваемости. При этом от врача требуется только ответить на три вопроса: выявлен больной при профосмотре или при обращении, относится ли он к району обслуживания, относится ли он к прикреплённому предприятию. При диагнозе травмы надо указать ещё вид травмы (выбрать щелчком из предложенного на экране справочника). Ещё в поликлинике при некоторых впервые установленных диагнозах автоматически назначаются наиболее важные исследования и консультации. И в поликлинике, и в стационаре с установленным диагнозом онкологических и инфекционных заболеваний связано автоматическое формирование экстренных извещений в онкодиспансер, тубдиспансер и санэпидстанцию. В возрастных группах риска периодически предлагается диалоговая процедура для своевременного выявления ишемической болезни сердца. Разумеется, это делается только тогда, когда у пациента нет кардиологических диагнозов и когда речь идёт не о кардиологах, кардиохирургах или ревматологах (программа учитывает все уже поставленные диагнозы и профиль отделения). По такому же принципу предлагается опрос, преследующий своевременное выявление аденомы предстательной железы. В поликлинике к диагнозам основных хронических заболеваний подключается программа регулярного контрольного обследования. Эту программу (анализы, консультации, частоту обследования, - всё в зависимости от диагноза, пола и возраста) с помощью специальной функции формируют и при необходимости изменяют руководители. Заданные ими условия соблюдаются автоматически: в установленный срок в истории болезни появляются диагностические назначения. Аналогичным образом в определённые сроки беременности автоматически назначаются первый и второй акушерский минимум, а также дополнительные исследования незадолго до поступления в роддом. Когда история болезни выводится на экран или печатается, диагнозы надо логично упорядочивать: сначала - основной, потом в хронологическом порядке - сопутствующие, потом тоже в хронологическом порядке - отменённые с указанием причин. Если диагноз основной или патологоанатомический, это указывается в скобках. На рисунке 3 показано как раз тот фрагмент "Полной истории болезни", где перечислены диагнозы. Такой порядок вывода сведений делает излишним снабжение диагноза эпитетами "клинический", "полный", "предварительный" и "окончательный". Даты сами обо всём чётко свидетельствуют (в противоположность недостаточной определённости приведенных терминов). Диагнозы - непременный атрибут всех основанных на истории болезни выходных форм, которые могут выдаваться на руки пациенту (выписки, справки, направления, рецепты). При этом далеко не всегда надо выдавать все диагнозы: часть из них можно опустить, другие выдать только в виде кода МКБ, без наименования. Соответственно, при выдаче таких документов врачу предлагается меню, позволяющее выбрать необходимый вариант вывода каждого диагноза: выдать его полностью, выдать только код, пропустить или сразу печатать все диагнозы.. 4. Возможности анализа и управления. Автоматическая регистрация заболеваемости позволяет ежемесячно составлять списки выявленных с социально значимыми заболеваниями и своевременно привлекать к ним внимание заведующих отделениями. Почти все отчёты, сводки и списки можно составлять не только вообще, но и в отношении любых диагностических групп. Это позволяет сравнивать работу врачей в одних и тех же диагностических группах. По соотношению основных и сопутствующих диагнозов можно судить о том, насколько полно обследует врач своих пациентов. В стационаре можно получать списки больных, у которых ещё не выставлен диагноз; больных с непрофильными (по отношению к отделению) основными диагнозами; больных с сопутствующими заболеваниями, к которым ещё не приглашались консультанты. По соотношению дат поступления и дат диагноза можно судить о сроках постановки диагноза при госпитализации. По доле отмененных диагнозов можно судить о стиле диагностической работы врача. В поликлинике можно сравнивать врачей по частоте выявления таких диагнозов, которые требуют и знаний, и специальных диагностических и организационных усилий (сахарный диабет, ишемическая болезнь сердца, язвенная болезнь желудка, пороки развития и др.). Эти диагнозы - маркёры качества диагностической работы врача. Комплекс "Учёт и анализ заболеваемости" использует два перечня таких маркёров: для анализа работы с детьми и со взрослыми. Анализ позволяет узнать, где и кто выделяется в диагностической работе нежелательным образом (по частоте выявления таких диагнозов один врач от другого может отличаться в несколько раз). При этом удаётся не только выявить существенное отставание, но и предположить, под какими масками скрываются невыявленные диагнозы, где их искать. Кое-что об интерфейсе. Бумажный бланк, заполняясь, тут же становится историей болезни. С электронной историей не так. Ввод и вывод здесь разделены. Врачу сначала предлагается меню: перечень разделов истории болезни. Когда раздел выбран, весь экран занимается полем для ввода данных в этот раздел. Теперь здесь - все пояснения, здесь в нужный момент открываются справочники, здесь виден результат ввода. Когда ввод завершён, снова предлагается исходное меню. Один пункт меню называется "Полной историей болезни". Его выбор означает вывод на экран, на печать или в текстовый файл всей истории болезни в её привычном для врачей виде. Здесь - только вывод, ничего изменять тут нельзя. Такое разделение ввода и вывода информации исключает перегрузку экрана: в каждый данный момент на нём только то, что необходимо сейчас. Автоматизация позволяет организовать сложную работу с информацией просто. Надо только убирать с экрана лишнее и предлагать всего два способа движения - на логический шаг вперёд или на шаг назад. Лишнее - это всё, что не нужно для очередного шага. Шаг вперёд - это щелчок или нажатие ENTER, назад - щелчок или нажатие ESC. Для перехода к другим задачам надо отойти назад до той развилки, откуда можно начать путь к новой цели. Эти правила обусловлены тем, что врач действует целенаправленно. Путь врачебнгой мысли - это дерево решений. На каждой его развилке нужен только тот обзор, который будет использован для очередного шага вперёд или назад. Загружать поле зрения врача постоянными напоминаниями о всех возможностях системы нерационально.
|