|
ЗАЧЕМ И КАК |
|
Выпуск 231 15 декабря 2009 г. В поисках здравого смысла. 10 декабря с двух часов до шести я, не выходя из дома, присутствовал онлайн на Круглом столе "Информационные технологии в повышении качества медицинской помощи" в рамках конференции "Медицина и качество 2009" в Москве. Ещё и реплики посылал! Искренне признателен президенту АРМИТ М.М.Эльянову за такую удивительную возможность. А за нею следует возможность осмыслить услышанное и увиденное. Пытаюсь, и вот что получается. Что такое "качество медицинской помощи", пока никто не определил. Тем не менее, разработчики и идеологи МИС это ещё неведомое качество уже хотят повысить. Критериев для оценки того, чему ещё нет определения, быть не может. Однако их почему-то ждут от Миздрава и хорошо бы - с подачи членов АРМИТ. Правда, президент АРМИТ сообщает, что 12 из 13 рабочих групп этой ассоциации за 3 месяца существования ничего не предложили. Но не беда, пусть теперь участники Круглого стола сформулируют свои предложения к завтрашнему дню. Только, пожалуйста, придайте им заранее вид, приемлемый для чиновников Минздрава и Росздравнадзора. Впрочем, "там нас упорно не слышат, но делать что-то надо". Председатель констатирует, что сегодня разработчики не освоили содержательную сторону работы врача. Но это не мешает им всё равно направлять на врача, на содержание его работы, все свои усилия. Усилия состоят в том, чтобы обязать врача работать по неким стандартам. Именно обязать, а не советовать. У Г.Г.Кузнецова (Омск) для этого служат технологические карты, где врачу предписывается каждый шаг вплоть до всех вариантов применения каждого медикамента. Правда, чтобы нагрузить карту сведениями лишь об одном препарате, программист потратил 2 недели. Но трудности докладчика не смущают. О.И.Беззубенко (Москва) сообщила о стандартах, от которых отклоняться всё же позволено, но всякий раз - с объяснением причин. При этом Ольга Ивановна уже сомневается в правильности избранного пути: громоздкие стандарты затруднили работу врачей. Запомнились ещё сообщения И.В.Ушакова (Иркутск) о лабораторной системе и Л.П.Разливинских (Тольятти) - об электронной подписи по отпечатку пальца, а также удивительная идея Б.В.Зингермана (Москва) предоставить пациенту самому решать, где хранить свои истории болезни. Но всё это уже не имело прямого отношения к проблеме качества. Никто из выступавших не говорил о том, как новые способы работы сказались на больных. Зато экономическая эффективность поминалась неоднократно. К сожалению, заявленная форма, предполагающая живое и равноправное обсуждение ключевых тем, не состоялась: обычные доклады, нарушающие регламент, довлеющий над аудиторией президиум, вопросы вместо высказывания собственных мыслей. Второстепенно, конечно, но всё же... Общее впечатление? Противоречивость. Неопределённость. Фрагментарность. Беспомощность. И сдаётся мне, что иначе быть не могло, потому что неверно определены цели и точки приложения сил. Это я и хочу выразить сразу, в заголовке сегодняшнего выпуска. "КАЧЕСТВО МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ" - ОРИЕНТИР ЛОЖНЫЙ И ВРЕДНЫЙ В какой бы дом я ни вошёл, я войду туда для пользы больного. Клятва Гиппократа. Сравните девизы: "Больному надо принести пользу" и "Даёшь качество!". Первый ориентирует на целеустремлённые действия, которые будут оценены конечными результатами. Второй открывает шлюзы для демагогии. Конечные результаты - понятие строгое. Это известная статистика: частота и своевременность выявления заболеваний, численность и движение диспансерных групп населения (частота переводов из менее благоприятных в более благоприятные и наоборот), смертность, использование коечного фонда, исходы госпитализации, госпитальная летальность, расходы ресурсов. В каждом случае речь идёт о группе показателей. В автоматизированной системе каждый показатель можно и нужно рассчитывать ежемесячно и не только по учреждению в целом, но и по каждому врачу, и по каждому отделению. Тогда, во-первых, можно проверить результаты на надёжность, а, во-вторых, создаётся основа для содержательной характеристики работы сотрудников. Основа есть - теперь дело за логикой автоматического анализа. Её суть - сравнение врачей и сравнение периодов. Хороши клинические результаты у врача в этом месяце - анализ завершён. Не очень хороши, но лучше, чем в предыдущий раз, - то же самое. В остальных случаях надо смотреть затраты, установить те лечебные, диагностические и организационные средства, с неправильным использованием которых можно связать нежелательный итог. Это может быть и недостаточное, и избыточное, и вообще неуместное применение конкретных способов работы с пациентами. Установим это - будет понятно, как исправлять положение: что рекомендовать врачу, чему его учить, за чем внимательно последить в течение ближайшего месяца. А также - что делать руководителям для улучшения организации и ресурсного обеспечения работы врачей. Изложенное - только общий принцип. Но он легко развивается в исчерпывающий алгоритм принятия решений, где всё определено и всё сосчитывается, а значит, может быть передано компьютеру. Так получается управление по конечным результатам. Эти результаты ежемесячно характеризуют усилия каждого врача, каждого заведующего отделением и главного врача с его заместителями. Поэтому в выводах заинтересованы все. Тем более, что свежие факты - на виду, важность показателей неоспорима, а логика анализа понятна всем участникам лечебно-диагностического процесса: она отражает их естественное взаимодействие. Теперь поглядим, что происходит под лозунгом борьбы за качество. На конечные результаты здесь не опираются. Вместо термина "управление" используется "контроль", что в русском обиходе означает не управление, как в английском, а наблюдение, проверку. И вот основой становятся проверки. Но что же проверять? И тут борцы за качество просят дать им стандарты и сделать их обязательными для врача. С этого момента медицину начинают губить. Медицинское знание - это развивающаяся совокупность того, что добыто строгой наукой, богатейшим коллективным опытом и личным опытом действующего врача. В этих рамках, конечно, можно давать советы. Но заменять такие знания и врачебную мысль стандартами, да ещё обязательными - абсурд. Тем не менее, стандарты уже родятся сотнями. Кто же родители? Чьи имена носят эти указания врачам? А нет имён. Не гонятся сочинители за славой. В лучшем случае упоминаются комитеты, советы, комиссии - коллективный продукт, одним словом. Но коллективность не снимает вопроса о компетентности и отвественности, скорее наоборот. Тут не хочешь, а вспомнишь, что верблюд - это лошадь, созданная по проекту комитета. Какие именно конечные результаты гарантирует тот или иной стандарт? Неизвестно. Ответственны ли автор и чиновник, объявивший стандарт обязательным, за неблагоприятные результаты? Да кому же это в голову придёт? Но ведь обязательный стандарт, по здравому смыслу, снимает ответственность и с врача, и с главного врача. Кто же в ответе? Да ясно же: авторы неизвестны, чиновники недосягаемы, а лечащий врач - вот он, всегда под рукой. Проводить в жизнь такие предначертания да ещё с помощью автоматизации - значит внедрять безответственность, бессмыслицу и несправедливость. Кому это нужно? Тем, кто теперь может посылать к врачам контролёров, которые сами ни диагностировать, ни лечить не умеют. Удивительно: контролёры-пожарники проверяют то, что знают лучше всех, работники СЭС - тоже, фининспекторы владеют бухгалтерией не хуже бухгалтеров больницы. И только эксперты ФОМС, МИАЦ, департамента здравоохранения - это люди, имеющие лишь общее и смутное представление о том, что проверяют, - о работе лечащего врача. Как же можно пытаться передать такое недомыслие компьютеру? Только потому, что это легко сделать? Дальше - больше. Если пресловутое качество и в самом деле свести к соблюдению стандартов, то всегда найдутся те, кто выдаст его в лучшем виде. Правда, дорогой ценой. Одни - тупыми действиями по стандартам, другие - враньём. То и другое будет уродовать врачей и наносить ущерб пациентам. И совсем уж будет скверно, если руководители, не получив способов оценивать клинические результаты, увлекутся "экономической эффективностью" автоматизации, благо её нетрудно сосчитать. Сэкономят, будьте покойны. За счёт подбора больных, за счёт прочности клинического эффекта, за счёт других учреждений, куда потом попадут эти больные. Замена "управления" на "контроль" привела к упущению, казалось бы, немыслимому. Ну, кто же не знает, что ключевая фигура и в больнице, и в поликлинике - это заведующий отделением, организатор и опытный врач в одном лице. Это от него, от его знаний и умений зависит правильная работа врачей. А над заведующими - заместители главного врача по хирургии, терапии, педиатрии, гинекологии. А над ними - сам главный врач. Они обеспечивают взаимодействие всех служб учреждения, госпитальных и поликлинических подразделений, связь с другими учреждениями, рациональное распределение ресурсов. Это - развитая система. И развитая технология. Они специально для того и существуют, чтобы обеспечить конечный результат, путь к которому лежит и через качество, и через количество, но главное - через содружественные действия множества работников. Оказывается, и впрямь можно не заметить в кунсткамере слона. Оказывается, можно представлять врача в виде одинокой фигуры, без руководителей, без советчиков, без книг и справочников, без клинических разборов, обходов заведующего, больничных конференций, специальных комиссий. А дальше, при таком понимании врача, надо ещё допустить, что этот одиночка необразован и туп, - и вот вам объект для применения стандартов. * Не подумайте, что я надеюсь переубедить рыцарей Круглого стола. В своём служении Качеству они зашли слишком далеко, чтобы взглянуть на себя со стороны. Мой адресат - те, кто трудится в больницах и поликлиниках. Их бы предупредить, разумно ориентировать, объяснить, что автоматизация - это только новый инструмент для эффективной работы, той самой, которой они занимались всегда, с той самой логикой, с теми же правами, обязанностями и связями, но с мощной помощью компьютера. Задача автоматизации - не перевернуть их жизнь вверх дном, выплеснув и воду, и ребёнка, а сохранить всё накопленное наукой и опытом, но при этом справиться с гигантским напором информации. Только и всего. |