|
ЗАЧЕМ И КАК |
|
Выпуск 238 16 марта 2010 г. Подробности программирования ЛДП (структуры, связи, следствия). Для понимания задач и возможностей и программисту, и лечащему врачу, и руководителю нужны подробности. Всё, что описывается, реализовано в практике ряда лечебных учреждений. ОПИСАНИЯ (ТЕКСТОВЫЕ ШАБЛОНЫ). Часть первая. Врачу приходится много писать. Да, особенно много - из-за бюрократических требований. Талоны, расписки, отчёты, - средствами автоматизации необходимо избавть врача от такой "писанины". Но под этот презрительный термин не надо подгонять всё. Вдумчивое отношение к пациенту невозможно без добротных описаний: состояния больного, предпринятых врачами действий, наблюдаемых результатов, сделанных оценок, полученных советов. В таких текстах излагаются важные факты и ценные суждения, хронология и индивидуальность событий. Помимо того, что всё это не раз понадобится для осмысления, сама необходимость точного описания стимулирует и дисциплинирует врачебную мысль. К такой работе врача с информацией надо отнестись уважительно и квалифицированно. Недаром первые шаги студента в клинике начинаются с правил ведения истории болезни, с правильных описаний. Сначала это самые общие правила, потом - свои требования в различных клинических разделах. А потом жизнь вынуждает врача вырабатывать собственные стереотипы, основанные уже на личном опыте, на том, с чем он имеет дело чаще всего. К сожалению, это нередко означает шаг назад. Полнота и доброкачественность описаний попадают в зависимость от индивидуальности врача - его культуры, ответственности, квалификации. И, конечно, от обстоятельств работы, а главное обстоятельство известно: это занятость, нехватка времени. Она толкает к тому, что тексты потихоньку становятся облегчёнными и ущербными. Но даже и такие, они всё равно требуют немалых затрат. Следовательно, автоматизация должна решить две проблемы: обеспечить качество описаний и сэкономить врачу время. Все описания в истории болезни можно разделить на 4 группы. Первая - это записи, сразу предопределённые в деталях: варьируют лишь количественные и качественные характеристики заранее указанных явлений и событий, только их врач и вводит от себя. Таковы протоколы хирургических вмешательств, описания функциональных исследований, официально регламентированные расписки пациентов ("информированное согласие"), памятки пациентам. Странно было бы для всего этого не иметь в АРМе шаблонов. Сколько их потребуется? Теоретически - столько, сколько существует видов операций, исследований, памяток и расписок. На деле - существенно меньше, но жизнь постепенно побуждает продвигаться к максимуму. Разумеется, сначала требуются шаблоны самых обширных текстов и тех, которые используются часто. Затем придёт черёд остальных. Войдя во вкус, врачи сами предлагают распространить полезный приём на максимальное число ситуаций - важно только сразу удовлетворять их запросы. Вторая группа - описания рентгенологических и морфологических исследований, а также заключения консультантов различных специальностей. Это разнообразные и в немалой степени произвольные тексты. Шаблоны здесь уместны для наиболее частых вариантов, в частности, для описания нормы, для заключений при профилактических осмотрах, - для того, что в жизни, действительно, лишено существенной индивидуальности. А следом можно позаботиться и о шаблонах для описания типичных проявлений наиболее частых заболеваний. Самые важные и самые трудоёмкие тексты - это первичное описание пациента (или - в поликлинике - первоначальное описание заболевания). Разнообразие здесь велико. Но каким бы оно ни было, все такие тексты подчиняются изначально установленному в медицине порядку изложения. Этот порядок - базовая структура текста. Его непременные разделы: анамнез жизни, анамнез болезни, статус пациента, подробное описание поражённой системы органов и болезненных проявлений. Он и есть основа шаблона. А внутри каждого раздела существует своя структура, своя последовательность изложения, и её тоже надо предложить врачу в готовом виде. Врач всегда описывает пациента по принципу "Кое-что обо всём и всё кое о чём". В этом и надо ему помочь. "Кое-что обо всём" для всех почти одинаково. Эта часть текста, будучи заготовленной заранее, - уже и техническая помощь врачу, и интеллектуальная поддержка, напоминание о том, чем надо поинтересоваться за пределами главной цели. Но и "всё кое о чём" - вовсе не абсолютно произвольный текст. Здесь каждая специальность диктует свои правила описаний. Они различны в разных областях медицины и даже в пределах одной специальности варьируют при разных заболеваниях, но это всегда правила, стереотипы. А раз так, то ничто не мешает эти стереотипы иметь в готовом виде заранее. Чтобы врачу и здесь оставалось только ответить на уже поставленные вопросы - внести конкретные количественные и качественные характеристики тех явлений, которые уже перечислены в шаблоне. И убрать лишнее. И только иногда дописать что-то совсем уж необычное и потому не предусмотренное. В каждой специальности может быть ряд таких стереотипов: и десяток, и два, и три, но в условиях автоматизации это не имеет значения. Всё однажды составленное можно сохранить, при необходимости пополнять и совершенствовать, а врачу подавать в нужный момент. Как помощь и как программу действий. Последняя группа описаний - дневниковые записи. Здесь фиксируются результаты наблюдения за состоянием и самочувствием больного. В процессе этого наблюдения врача занимают совершенно определённые явления, связанные с развитием болезни и лечением. Врач фиксирует в дневниках не "всё на свете", а две группы явлений - ожидаемое и неожиданное. Неожиданное проявляется в тех или иных изменениях общего состояния пациента, в его самочувствии, в его жалобах. Поэтому в дневниках всегда одинаковым образом упоминаются и то, и другое, и третье. А ожидаемое - это динамика симптомов, связанных с болезнью и лечением. Эта информация всегда специфична для соответствующего раздела медицины и варианта лечения. Кардиолог, офтальмолог, уролог пишут разные дневники. Послеродовые и послеоперационные дневники не похожи на все прочие. В каждых узких рамках описываются только те явления, которые занимают именно этого специалиста в этих обстоятельствах. Но в пределах рамок эти явления и их описания одни и те же. Значит, можно и нужно иметь текстовые шаблоны для каждых "узких рамок". Сначала хотя бы для самых частых, а также для самых ответственных ситуаций. Шаблон в таком понимании - не огрубление, не противопоставление индивидуальности. Это не трафарет, а лекала, с помощью которых мастер отображает индивидуальность, соблюдая необходимые правила и пропорции. Ключ здесь - в достаточном наборе шаблонов, в их дифференциации, в том, чтобы они отражали если не весь спектр вохможных клинических ситуаций, то хотя бы большую его часть. Когда это есть, врачи будут пользоваться шаблонами постоянно, а заодно - невольно - запоминать их повторяющееся содержание, усваивать его в качестве программы своих действий (а не только описаний). Квалифицированно составленный текстовый шаблон - средство, вырабатывающее привычку, средство обучения. И с этой точки зрения на шаблоны надо посмотрить особенно внимательно. Кто должен их составлять и поправлять? Как должны быть они составлены, чтобы пробуждать, а не притуплять внимание врача? Сколько вообще их может быть и как обеспечить врачу удобное обращение ко всему их множеству? Что может извлечь из использования текстовых шаблонов руководитель? Обо всём этом - в следующем выпуске. |