ЗАЧЕМ И КАК автоматизировать лечебно-диагностический процесс

Выпуск 24. 22 марта 2005 г. Рассуждение двадцать первое ОСОБЕННОСТИ ЭЛЕКТРОННОЙ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ В ПОЛИКЛИНИКЕ Часть 2 Бытовые характеристики. Окружение пациента. Проблемы труда. Социальная дезадаптация. Профосмотр. Два вида отношений с узкими специалистами. Вакцинопрофилактика. Учёт заболеваемости. Взаимодействие со стационаром и санаторием. Рецепты, направления, справки. Продолжим обсуждение тех особенностей поликлинической истории болезни, о которых должен знать разработчик, которые надо учесть и выпукло отразить в электронной истории. Социально-бытовые характеристики Если в стационаре социально-бытовые характеристики используются редко и почти не налагают отпечатка на действия врача, то в поликлинике дело обстоит иначе. Здесь учёт семейного и материального положения и жилищных условий пациентов необходим и для врачебной тактики, и для правильного анализа деятельности. Поэтому в истории болезни надо выделить место для отражения четырёх видов проблем: брака (холост, бездетность, в разводе), детей (многодетная семья, приёмные дети), жилья и доходов. Эти проблемы надо точно сформулировать с помощью справочников и комментариев. Кроме того, участковому врачу полезно знать о семейных связях пациента с другими жителями участка, а также о здоровье лиц, проживающих с пациентом в одной квартире (это не всегда одно и то же). Даже без гордого наименования «семейный врач», участковый терапевт у ряда своих пациентов интересуется этими обстоятельствами. Электронная история болезни должна предоставить возможность указать на такие связи. Если это делается, врач получает возможность видеть не только сведения о самом пациенте, но и всё о здоровье его окружения. Именно такие функция – «Состав семьи», «Здоровье семьи» и «Другие жители той же квартиры» - содержит раздел «Дополнительные процедуры» в электронной истории болезни. Они позволяют вывести на экран или на принтер сведения о диагнозах у всех тех жителях участка, которые находятся с данным пациентом в родственной связи или проживают вместе с ним. Условия труда. Трудоустройство. Социальная дезадаптация Учёт условий труда пациента – необходимый элемент в работе врача. В истории болезни надо отражать не только профессию, но и место работы – врачу могут понадобиться контакты с соответствующим предприятием. Отдельно надо фиксировать профессиональные вредности по их официальному перечню, который встраивается в АРМ врача, из которого данные вводятся прямо в историю болезни. Сверх официального перечня, бывает необходимо учесть и другие неблагоприятные условия труда (ночные смены, частые командировки и т.п.). Наконец, именно поликлинический врач должен своевременно дать рекомендацию о трудоустройстве в связи с состоянием здоровья. Эту необходимость трудоустройства, как и факт его осуществления, история болезни тоже должна фиксировать. Существенная для тактики врача информация может быть отмечена в специальном разделе под названием «Социальная дезадаптация». Этим термином пользуются психиатры, однако и другим врачам не возбраняется отметить в качестве болезненных проявлений неумение человека приспосабливаться к среде (повторные правонарушения, увольнения с работы, суицидные попытки, неоднократная смена места жительства, неоднократные бытовые травмы). Это имеет прямое отношение и к заболеваемости, и к эффективности лечения. Факторы риска. Вредные привычки. Профессиональные вредности Вот ещё одна группа характеристик, которые не так уж нужны в стационаре, а для диспансерного наблюдения очень важны. Это распространённые вредные привычки - курение и употребление алкоголя, на которые надо не просто указать, а ещё дать им хотя бы полуколичественную характеристику. Это наркотики. Это данные о пребывание в пенитенциарном учреждении, о контакте с больным туберкулёзом. Врач может и на основании ряда других обстоятельств сделать предположение о высоком риске туберкулёза, ИБС, гипертонической болезни, сахарного диабета, онкологических заболеваний. Для всего этого в истории болезни должно быть место, все эти понятия должны быть уточнены и представлены на экране. Все эти сведения должны быть формализованы для последующей обработки. Профилактический осмотр В госпитальной истории болезни функция «Профосмотр» используется крайне редко. В поликлинике она может с успехом применяться систематически. Можно не дожидаться организации массового профосмотра во всей поликлинике, а просто напечатать для пациента анкету и попросить его тут же пометить те вопросы, на которые он отвечает «Да»). Потом ответы медсестра вводит в электронную историю, а уж она учтёт не только их ответы, но и всё, что раньше было зафиксировано врачом: уже имеющиеся диагнозы, анализы, консультации, их давность. На этой основе будут автоматически выработаны рекомендации о том, каким специалистам следует показать пациента для своевременного обнаружения возможных заболеваний или ухудшений. Заключения специалистов вводятся потом сюда же. При такой системе не надо посылать всех ко всем, а раннее выявление заболеваний осуществляется весьма успешно. Консультации и контрольные осмотры специалистов С «узкими» специалистами у участкового врача есть два вида отношений. Один – консультации в связи с диагностическими проблемами, такие же, как в стационаре. Здесь активен участковый врач. Другой вид отношений диктуется «узким» специалистом: когда определённый этап его действий завершён, он назначает срок контрольного осмотра. Обычно этот осмотр нужен через 3-6 месяцев (а при исключении подозревавшихся заболеваний может оказаться и не нужным). Намеченный срок контрольного осмотра передаётся через уже упомянутый «дубликат» участковому врачу. Теперь эта информация будет включаться в план работы участка, потому что именно участковый врач и участковая медсестра заботятся о том, чтобы контрольный осмотр специалиста состоялся. Таким образом, в поликлинической истории болезни, кроме пункта «Консультации», имеется ещё пункт «Контрольные осмотры специалистов». Информация в них разная, она по-разному характеризует и работу участкового врача, и особенности работы консультантов. Вакцинопрофилактика Профилактика инфекционных заболеваний настолько важный и сложный раздел работы, что для него в поликлинике выделяется специальный кабинет со своими организационными функциями: учётом, планированием и осуществлением прививок, а также со своей отчётностью. В то же время, эти функции не снимаются полностью и с участкового врача. Сами прививки могут осуществляться и в кабинете вакцинопрофилактики, и на участке, но в любом случае информация о них должна попадать в историю болезни. Кроме того, именно участковый врач оценивает вариант реакции на прививку и устанавливает отводы от прививок, указывая их причины. Для всего этого в истории болезни должно быть и место, и соответствующие меню, которые обеспечивают формализацию информации, и средства автоматизированного обмена сведениями с кабинетом вакцинопрофилактики. Учёт заболеваемости Учёт заболеваемости – одна из важнейших функций каждого врача поликлиники. Она осуществляется по достаточно сложным правилам, которые нередко нарушаются. Из-за этого соответствующая статистика становится недостаточно надёжной. Электронная история болезни позволяет радикально изменить ситуацию. Учёту подлежат два вида событий. Первый вид – впервые в жизни выявленное хроническое заболевание или обнаружение острого заболевания (из определённого перечня вне зависимости от того, который раз пациент заболел. В этих случаях заполняется так называемый «статталон с плюсом». Вот от этой функции автоматизация может врача полностью освободить: ему достаточно поставить диагноз, а всё остальное делается программно: определяется, что это за диагноз, и ставился ли он когда-либо раньше. Второй вид – первая в году явка больного с уже установленным хроническим заболеванием («статталон с минусом»). И это можно и нужно регистрировать программно. Таким образом, учёт заболеваемости на врачебном участке может быть полностью автоматизирован и, по существу, исключён из обязанностей врача. Его дело – поставить диагноз. Далее надо сведения об учтённых заболеваниях собирать с врачебных участков в одном месте. Это необходимо, во-первых, для устранения дублирования: больной может посетить нескольких врачей и каждый из них поставит диагноз, который из-за этого будет учтён не единожды. Разные врачи могут поставить не совсем один и тот же диагноз, а разные его варианты, из которых учтён должен быть лишь один. Специальный программный комплекс «Статталон» обеспечивает соответствующую проверку данных, очистку их от ненужной информации, автоматическую и полуавтоматическую коррекцию. В результате, в распоряжении руководителей оказывается ценнейшая база данных не только о состоянии здоровья населения по участкам и по поликлинике в целом, но и о диагностической работе врачей. Об этом комплексе ещё надо будет рассказать подробно в специальном выпуске. Госпитализация. Санаторное лечение Взаимоотношения со стационарами – ещё одна специфическая функция участкового врача. В истории болезни должно быть место для отметки четырёх этапов осуществления этой функции: планирование госпитализации или санаторного лечения, направление в стационар или санаторий, поступление больного в больницу и, наконец, возвращение оттуда. Важно при этом регистрировать наименование больницы. Вся эта информация сначала используется по ходу дел: для того, чтобы проследить за поступлением больного в больницу, для установления контакта с врачом стационара, для своевременного взятия больного на себя после выписки и оценки полученного в стационаре результата. Впоследствии накопленные данные позволяют оценить, как вообще врач прибегает к госпитальному и санаторному лечению, а также эффективность стационарной помощи. Направления, рецепты, справки Вот ещё функции истории болезни, которые в стационаре нужны изредка, а в поликлинике – систематически. Будучи автоматизированными, они существенно экономят время врача и медсестры и одновременно повышают культуру выдаваемых пациенту документов. Справки и направления уже снабжены сведениями об учреждении, о враче, о «паспортных данных» пациента, его диагнозах, о датах, о цели направления. В рецепт медикаменты вводятся из лекарственного справочника. Поэтому, кроме того, что там уже готовы необходимые данные о пациенте и враче, исключается возможность описок, орфографических ошибок и снимается вечная проблема неразборчивых врачебных почерков. Все эти документы медсестра легко успевает напечатать, пока больной одевается после врачебного осмотра. Врачу остаётся их подписать. * Как видите, потребовалось два выпуска, чтобы описать только то особое или даже совсем новое, что должно быть в поликлинической истории по сравнению с историей в стационаре. Это - сверх того, что есть в стационаре: сверх анамнеза и дневников, диагнозов и лечения, анализов и организационных проблем. Интеллектуальная поддержка врача поликлиники должна осуществляться не в меньшей, а в большей степени, чем в стационаре. И потому, что заботы здесь разнообразнее, и из-за существенных ограничений на время для принятия решений, и из-за обстановки, в которой принимаются решения. Мне кажется всего этого достаточно, чтобы утверждать, что первичный носитель информации в поликлинике – это полноценная история болезни, сложный и всеобъемлющий документ. В обычных условиях он громоздок, не упорядочен, почти не пригоден для массовой обработки, и только поэтому приходится время от времени вводить вторичные документы, «карты» и «талоны», которыми решаются задачи учёта и отчётности. Но в условиях автоматизации вводить такие эрзацы – недоразумение, недомыслие. Надо полностью вытеснять обычную историю болезни электронной, на её основе создавать АРМ поликлинического врача и решать все информационные проблемы поликлиники без каких бы то ни было вторичных, вспомогательных документов. О том, что электронная история болезни должна адаптироваться к особенностям работы педиатров, акушеров-гинекологов, фтизиатров, «узких» специалистов, о том, как для всех них должен адаптироваться АРМ и как руководители могут управлять поликлиникой в условиях автоматизации, - обо всё этом можно рассказать, всё это вполне реально, если за основу взят полноценный переход к автоматизации.