|
ЗАЧЕМ И КАК |
|
Выпуск 242 5 октября 2010 г. На новом витке. Итак, все дни заняты переносом системы на новую платформу. Словно перебрался в другое жильё со всем накопленным за жизнь скарбом: разбираю перевезенные вещи, рассматриваю забытое, обдумываю, что сохранить, что подправить на современный лад, от чего отказаться. Получается, переносить надо всё. Исключение - лишь те технические функции, которые теперь берёт на себя новая СУБД. Медицинское содержание сохраняется во всех деталях. И понятно: оно проверено длительной эксплуатацией в лечебных учреждениях. Каждая функция исправно служит либо всем, либо не одним, так другим. И всё-таки есть деталь, которую надо бы отбросить, не пускать в новую жизнь системы. Это шаблоны расписок, которые по нынешним правилам приходится брать у пациента. Надо выкинуть, но не выкидываю. Хочу объяснить и оправдаться. МИНЗДРАВ ПРЕДУПРЕЖДАЕТ: ЛЕЧИТЬСЯ ОПАСНО Лет десять назад попросили меня сделать шаблоны расписок, которые больной давал в том, что на хирургическое лечение потребуются его личные деньги, так как у больницы может не хватить средств на лекарства, марлю или простыни для операции. Отвратительно, конечно, но ведь врачам было ещё противнее каждый раз самим такое писать или диктовать пациенту. Сделал им такие шаблоны. Слава Богу, времена предельной бедности миновали, позорные расписки о бессилии больницы исчезли. Но появились другие, вынужденные уже не финансовымм проблемами, а официальными изобретениями. Тут авторам простое слово "расписка" не подошло: своё детище они нарекли красиво - "Информированным согласием". На мой взгляд старого врача сама идея обязывать больного письменно соглашаться на что бы то ни было, неприемлема. Мне и коллегам, с которыми я работал, случалось просить у больных расписки, но только в отказе от совершенно необходимого лечения. Это был последний способ убедить пациента, а не средство оградиться от каких-то его претензий в будущем. Это была тревога врача за больного, не за себя. И расписку именно просили, а не требовали. Пациент вполне мог остаться при своём решении. Ныне же речь о другом: "Информированное согласие" - это письменное согласие идти на риск. И его цель - защитить не больного, а врача. В первые дни моего студенчества на занятии по анатомии замечательный преподаватель Евсей Петрович Мерперт спросил нас, для чего врачу белый халат И я имел глупость брякнуть: "чтобы не заразиться". "Ошибаетесь, юноша,- возразил учитель. - Белый халат, символ душевной и физической чистоты, нужен, чтобы врач не смог невзначай повредить больному". Видно, за 60 лет в медицинской практике изменилось то, что не менялось веками: врача толкают изначально защищаться от пациента. В условиях бюрократизированной организации здравоохранения официально требуется брать у больных расписки перед операцией, пункцией печени, обследованием на ВИЧ, профилактикой тромбэмболии лёгочной артерии и проч. Понятно, что меня настоятельно попросили сделать соответствующие шаблоны - и куда было деваться? Противно, но сделал. Но, поверьте, очень противно... Приведу два перла: один из практики хирургов, другой часто используют невропатологи. Пример 1. "...Даю согласие на операцию и прошу персонал больницы о ее проведении. Я понимаю, что во время операции и анестезиологического обеспечения могут возникнуть непредвиденные обстоятельства и осложнения. В таком случае ход операции может быть изменен врачами по их усмотрению.Я понимаю, что проведение операции сопряжено с риском потери крови, инфицирования, возможных н нарушений функций органов и систем и даже неблагоприятного исхода. Я предупрежден, что не всегда операция приводит к выздоровлению, в ряде случаев возможны прогрессирование или рецидив заболевания. Я знаю, что в ряде случаев могут понадобиться повторные операции и даю согласие на это". Пример 2. "...Я получил разъяснения о необходимости профилактики тромбоэмболии легочной артерии... Мне предложен план профилактики, даны разъяснения о ... возможных неблагоприятных эффектах лекарств, а также о том, что предстоит мне делать в случае их возникновения. Я извещен о необходимости соблюдать режим в ходе профилактики, сообщать врачу о любом ухудшении самочувствия. Я извещен, что несоблюдение рекомендаций врача может осложнить лечение и отрицательно сказаться на состоянии здоровья...Я получил информацию об альтернативных методах профилактики, а также об их примерной стоимости". Смысл на поверхности: в случае чего врач не виноват - виноват больной. Однако с каких пор вопрос о вине решают ещё до свершившегося факта? И зачем? Из-за участившихся случаев обращения больных в суд? Неужто в суде такая расписка будет иметь какой-то вес в сопоставлении с фактами и экспертными заключениями? Хорошо бы узнать об этом у юристов. Но на другой вопрос - каково воздействие таких расписок на врача и пациента - можно ответить, не прибегая к специальным знаниям.. Врача - особенно молодого - эти приёмы работы способны только развратить и унизить. Формально они его якобы защищают, на деле - стращают и сразу настраивают против пациента: будь готов, что этот человек потащит тебя в суд. Там, мол, никто и не подумает, что у тебя есть совесть и профессиональное чувство долга, никто не поверит твоим записям в истории болезни - запасись бумагой с подписью (этак скоро всю историю болезни будут давать больному на подпись: "с моих слов записано верно"). Ну. а пациента расписками элементарно запугивают и заранее делают ответственным за будущие неприятности: ведь был же предупреждён, а поди ж ты - согласился. Авторам "Информированных согласий" невдомёк, что есть понятие доверия пациента к врачу. Это доверие рождается в интимной сфере общения двух личностей, принимающих решение. Это доверие нужно обоим, но активно и целеустремлённо движется к нему именно врач. Он ищет пути к пациенту, ищет его уважения и доверия, используя свои человеческие и профессиональные качества, психологические приёмы, авторитет лечебного учреждения, руководствуясь только профессиональным стремлением вылечить, помочь. Для достижения цели совершенно необходимо успокоить больного человека, снять самыми разными способами как безразличное отношение к болезни, так и избыточные опасения, нередко фантастические. Однажды больной сказал мне, что не согласен, если я буду делать ему операцию на лёгком и притом НЕ буду "ломать" рёбра: мол, как же я тогда проконтролирую свои манипуляции зрительно? Пришлось показать ему ранорасширитель, он успокоился. Только это вовсе не значит, что больных надо посвящать во все перипетии оперативного вмешательства. Или ещё случай: больной - секретарь заводского парткома - откладывал операцию по поводу рака до годового партийного отчёта. Что ж, попросили его партийного начальника успокоить человека, снять с него ответственность за отчёт. Снять тревоги, снять ответственность с больного человека, взять её на себя, - задача всех, кто искренне хочет помочь. Так вот, упомянутые расписки ничего общего с задачей успокоить больного не имеют. Это бюрократическое вмешательство в интимную сферу доверия между врачои и пациентом грубо действует в прямо противоположном направлении. Что в любом действии (и в бездействии) есть риски, что все смертны, что жить опасно, - это банальности. Что больной, пришедший к врачу и готовый у него лечиться, согласен, чтобы его лечили, - это тавтология. Перечисление всех возможных невзгод и опасностей - это вредная бессмыслица, давно высмеянная хоть в сказках (о бедной Грете, например), хоть в шутках о женихах, не решающихся на женитьбу из-за попыток сразу представить будущее: детей, пелёнки, тёщу, располневшую жену... Впрочем, бюрократизация - это и есть насаждение бессмыслицы в самых тонких сферах жизни. Я убеждён, что даже в крайне тяжёлых случаях надо внушать больному желание бороться за жизнь и здоровье, а не мысли о бедах и смерти. О смерти ему и так напомнят повседневные события. Письменное напоминание о ней - прямое попрание первой заповеди врача - "Не навреди". Кстати, кто бы объяснил мне совсем другое положение в совершенно аналогичных ситуациях за пределами медицины? Мы вверяем свои жизни не только врачу, но и машинисту поезда, пилоту самолёта и даже водителю автобуса. Почему не требуют от нас расписок, напоминающих, что самолёты падают, поезда сходят с рельсов, автобусы срываются в пропасть. Скажете, есть страхование от рисков? То ли оно есть, то ли его нет, но ведь не просят от нас "информированное сошласие" ни в кассе, ни при посадке. Почему? В чём различие? Только в том, что медицина бюрократизирована, а средства передвижения - нет. Расписки - изобретение чиновников. И это вредное и пошлое изобретение я вынужден переносить в новую систему, в новую, очищенную от всего устаревшего. В прошлом выпуске призывал "не прогибаться", а тут прогнулся. Как с этим смириться? Что предпринять? Может быть, если согласится мой партнёр, буду на экране парой фраз открещиваться от того, что считаю совершенно неправильным. Не знаю... |